对于刘一伟(化名)来说,4月27日是个不平凡的日子。
一大早,护士刘淑悦抱着一大束鲜花,送给了重获新生即将离开ICU的刘一伟。原来这天是患者刘一伟和妻子的结婚纪念日。两天前妻子给他买了一部新手机,一是庆祝结婚纪念日,二是庆祝他急性心梗治愈重获新生。
我打趣地问他:“幸福不?要不要订点花什么的送给妻子?我来帮你。”他淡淡地回了句:“不用了。”原来他早就让小使者刘淑悦帮忙策划好了,将一大束鲜花送给妻子,给陪他度过风风雨雨的爱人一个惊喜。
回想起近一个月来刻骨铭心的经历,刘一伟感慨万千。
一个阳光明媚的午后,一阵急促的电话铃声打破了平静。
“一位年轻的急性心梗病人PCI术后严重心源性休克,是否要上ECMO?”
电医院心内科苗瑞锋主任,紧急时刻,他通过重症医学科艾庆岩主任联医院ECMO小组高宗炜主任。
对于急性心梗危重病人来说,时间就是生命,分秒必争!
了解了大体情况后,高宗炜觉得常规转运病人已不可能,风险太大,带领团队在现场快速上ECMO可能是唯一救命方法。
不到20分钟,ECMO团队带着装医院心内科病房,在家休班的杜沂峰打的匆匆赶来。
这是一位年仅38岁的急性心梗患者,神志恍惚,大量升压药维持血压,四肢湿冷,几个小时没有尿了。病床旁超声显示左室下壁后壁心肌不动,紧靠残存的心尖部心肌在蠕动,EF到20%。动脉血气分析乳酸高达11.7,BE-23.2,这是严重心源性休克、代谢性酸中*!常规药物治疗已无法奏效,随时可能心脏停跳!
医院心内科苗瑞锋主任介绍说,这个病人凌晨突发下壁心肌梗死,右冠闭塞(右冠优势型),这很容易引起心律失常甚至心源性休克。这是一种死亡率极高的心脏危重症,如不及时救治,院内死亡率可高达80%~90%。
这引起了苗瑞锋主任的高度重视,他采用急症冠脉造影方法,快速开通了右侧冠状动脉,术后一直密切监测患者生命体征,及时地发现了患者的异常,采取了积极的救治措施。
高宗炜了解病情后与家属充分沟通,当机立断决定为病人清醒下上ECMO。不到20分钟装机顺利完成,看着暗红色的血液缓缓流出,鲜红的血液回输体内,这让在场的人员都松了一口气,病人很快就清醒过来。
待病人生命体征稍趋平稳,在ECMO的护航下,医护人员将病人医院北城新区重症医学科,此时已是深夜10点多。
ECMO顺利上机,治疗才刚刚开始,ECMO小组成员不顾疲劳,密切观察病情变化,小心地调整着各种机器参数和药物剂量。
滴定式调整ECMO流量,调整血容量和血管活性药物,优化心脏前后负荷,保持主动脉瓣开放,让心脏充分休息,改善内环境,保证全身脏器充分的血供氧供。尤其是ECMO上机前24小时,体外循环系统诱发的机体剧烈炎症反应、再灌注损伤,表现为循环系统和凝血系统等剧烈变化,都需要床旁医护人员丰富的经验和熟练的技术。
但问题很快就出现了:入院第一天尿量ml,肌酐涨到多,很快尿就没有了。病人出现了急性肾衰竭,严重的循环衰竭导致肾脏停摆罢工了。经过ECMO小组慎重的考虑,决定启用CRRT治疗,一种人工透析技术,来代替患者衰竭的肾脏。
于是,医护人员开始了ECMO与CRRT联合治疗。要想做到真正的“双剑合璧”需要精心的管理,抗凝的管理、血滤参数、并发症风险和处理等方方面面,都需要医护人员烂熟于心。
病人在ECMO与CRRT的支持下,有说有笑,能吃能喝。
清醒ECMO,给了病人和家属战胜病魔的希望,也给医护人员克服困难的信心。
在医护人员的精心守护下,经过6个日日夜夜,患者心脏经过充分休息,逐步好转起来,六天后顺利撤除ECMO,但是肾功能还没有恢复,还需要持续CRRT治疗。
经过3周的努力,患者尿量终于从几百上到了几千,顺利地脱离了持续的床旁透析治疗,肾脏功能也终于恢复过来。
在很多人看来,ICU一扇冷冰冰的大门隔离了所有。
实际上,ICU不止单有精心的治疗,还有温情和关怀。每一个重症人都在努力做有温度的医者,希望人间疾苦少一些,关爱多一些。希望每一个重症患者都能心存希望,勇敢地活下去。
高宗炜副主任说,自从装上ECMO的那一刻,我们就使尽浑身解数,每根头发都竖起来,眼睛都不敢眨一下,把ECMO病人当宝一样,就是希望我们的病人能好起来。
“ECMO就是我的情人,病人就是我的恋人。”就像有些人说的。
周廷发主任说,ECMO上机对我们来说很快很容易,但找准这个刚刚好的时机却是很难、很难!需要技术,需要经验,更需要用心!
这例病人成功救治的关键,就在于ECMO辅助时机的把握。虽然目前有一些通行的标准,如恶性心律失常或心脏骤停CPR>20分钟(儿童>5分钟)建议使用ECMO行体外CPR,但真到了心脏停跳那一刻,纵有万般武艺,也很难有高的成活率。
但在实际的临床实践中,将血管活性药物等传统治疗使用到极限时,往往会错过ECMO的最佳时机,增加了其他脏器衰竭的风险,病人也失去了救治良机。
因此,在预计患者需要大负荷的传统治疗时,应尽早考虑使用ECMO,让病人心肺充分休息,更好地发挥ECMO器官功能保护的作用。
郑州大学二附院刘小*教授反复强调,ECMO不是压箱底的,抓住时机是关键;要把ECMO放在器官功能的保护上;现在欧洲已把ECMO作为急性心肌梗死的一线救治手段。
这是一个院内院外多学科紧密合作的典范!
医院早期血运重建为病人的成功救治迈出了关键一步!在病情快速恶化的危急时刻,艾庆岩主任和苗瑞锋主任及时通知ECMO小组,医院ECMO团队快速出击,重症人不分昼夜的坚守。
正是这种院内外多学科密切协作、强强联手,给了病人生还的希望!与复杂高危PCI无缝对接,ECMO展现神奇威力,给了病人生还的希望!
—END—▍文稿:王友芳
▍审校:高宗炜往期
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