代谢性酸中*的诊断与治疗：法国专家小组的指南
译者：医院重症医学科金仁华校对：医院重症医学科章文豪摘要
代谢性酸中*是急诊和重症监护病房中常见的疾病。随着文献中关于代谢性酸中*管理的新数据越来越丰富，法国重症医学协会(SRLF)和法国急诊医学协会(SFMU)使用GRADE方法制定了专家的正式推荐。解决了诊断标准，患者评估，转诊和治疗管理领域，提出了29项建议：4项建议较强(1级)，10项较弱(2级)，15项为专家意见。所有建议均获得投票参与者的一致赞同。该指南讨论了Henderson-Hasselbalch公式和Stewart方法在代谢性酸中*机制的诊断中的应用，并提出了一种诊断流程，同时也讨论了酮症和静脉和毛细血管乳酸水平的应用。探讨了pH，乳酸血症及其动力学在院前和急诊转诊的的价值。最后，对糖尿病酮症酸中*的胰岛素治疗方式、碳酸氢钠输注和血液净化的适应证以及重度代谢性酸中*的机械通气方式进行了探讨。
关键词：代谢性酸中*，血气分析，阴离子间隙，高乳酸血症，酮症酸中*，碳酸氢钠，肾脏替代疗法
引言
Henderson-Hassebalch法将代谢性酸中*定义为与血浆碳酸氢盐浓度低于20mmol/L相关的酸碱不平衡。这种pH降低的酸碱失衡称为酸血症，当pH小于或等于7.20时为严重的酸血症。代谢性酸中*是急诊或重症监护患者的常见事件。医生可以通过血浆和尿液检验来确定代谢性酸中*，确定其病因，并转送患者。急性代谢性酸中*可能伴随着多种疾病，可能与器官衰竭，特别是呼吸系统(通气需求增加)和心血管系统(动脉血管舒张，心肌收缩力降低，心输出量减少，室性心律不齐心律不齐)。急性代谢性酸中*在这些器官衰竭中的作用主要通过动物和体外实验研究提出的，因为很少有人体的临床实验研究。上一版“重症监护中的代谢性酸中*的纠正”的共识于年由SRLF发布，由SFAR，SFUM，GFRUP等组织参与。自那时起，床旁检验已经发展起来，使临床医生能够非常快速地获得血气测量结果，包括在院前环境中。此外，文献提供了关于代谢性酸中*的诊断和预后评估工具以及治疗的新数据。这就是SRLF和SFUM提出关于代谢性酸中*诊断与管理的正式指南的原因。指南通过文献证据水平分析，目的在于确定在院前、急诊室和重症监护室中代谢性酸中*患者的诊断策略、患者转诊和治疗管理。
方法
指南由SRLF和SFUM召集的12名专家小组起草。该小组的议事日程是事先制定的。组委会首先确定要与专家讨论的问题，然后指定了负责每个问题的专家。这些问题是根据专家组第一次会议后的患者干预比较结果(PICO)格式制定的。通过文献分析，采用推荐评价等级法、发展与评价(等级)法制定指导原则。作为研究类型的函数，为引用的的每个文献确定一定程度的证据级别，并根据研究的方法质量进行重新评估。考虑到每个参考文献的证据水平，总体证据水平取决于每个参考文献的研究终点，研究结果的一致性，研究结果的直接和间接性质以及成本分析。
建议逐一提出并讨论。目的不是让专家对所有建议达成单一和一致的意见，而是要确定一致点、分歧点或不确定点。然后，每位专家对每项建议进行审查和评级，使用1分(完全不同意)到9(完全同意)的分级。集中评级使用GRADE分级完成。要批准推荐作为标准，至少50%的专家必须同意，不到20%的人反对。如若强推荐，至少70%的专家必须达成一致。在没有达成强烈同意的情况下，这些建议被重新制定并重新评定，期望达成共识。专家意见引起强烈共鸣时才得以保留。
使用了三个级别的证据(表1)：
l高水平的证据支持，“强推荐”建议(应当Grade1+，不应当Grade1-)
l中等、低等或非常低等的证据水平，“可选推荐”建议(可能应当Grade2+，可能不应当Grade2-)
l当文献不存在或证据不足时，该问题可作为专家意见(专家建议……)形式进行推荐。
表一：根据GRADE方案的建议：
高证据水平
强烈建议（应该做）
Grade1+
中证据水平
选择建议（可以做）
Grade2+
不足的证据水平
专家建议
专家建议
中证据水平
选择建议（可以不做）
Grade2-
高证据水平
强烈建议（不应该做）
Grade1-
推荐意见方面
确定了三个方面的推荐意见：诊断策略，患者转诊和治疗管理。通过PubMed和Cochrane数据库使用MEDLINE数据库进行检索。为了纳入分析，出版物必须用英文或法文书写。根据从META分析到随机试验到观察性研究的顺序，着重分析所有文献数据而不加日期限制。每项研究都需要考虑研究人群的规模和研究的相关性考。
专家根据GRADE方法对结果的总结导致制定了29条指南。在这些指南中，4个具有高水平的证据(GRADE1±)，10个具有低水平的证据(GRADE2±)，15条指导意见不适用于GRADE方法，由专家意见确定。经过两轮评分，所有推荐意见达成了强有力的共识。表2提供了推荐意见的总结。
结果摘要
建议
证据等级
诊断策略
R1.1
专家建议，对血浆碳酸氢盐水平降低的患者进行动脉血气测量，以排除呼吸性碱中*，确认代谢性酸中*的诊断，并检查是否存在在混合性酸中*。
专家建议
R1.2
在识别具有代谢性酸中*风险的患者时，碱缺失的测量可能不优于血浆碳酸氢盐。
Grade2-
R1.3
应该使用白蛋白校正的阴离子间隙而不是未校正的阴离子间隙来区分酸性产物增加引起的酸中*及碱缺乏相关的酸中*。
Grade2+
R1.4
专家建议首先应用Henderson-Hasselbalch法，通过白蛋白校正的血浆阴离子间隙来诊断代谢性酸中*的机制。Stewart法可以深入了解Henderson-Hasselbalch法无法解释的情况：继发于血钠和氯离子不平衡以及复杂疾病的酸碱失衡。
专家建议
R1.5
专家建议使用流程来改善代谢性酸中*的病因诊断。
专家建议
R1.6
专家建议在代谢性酸中*已经测量血浆阴离子间隙或没有明确病因的时候才需要计算尿阴离子间隙。
专家建议
R1.7
专家建议，尿pH值的测定应仅限于代谢性酸中*患者已经测量血浆阴离子间隙或没有明确病因的，且临床上对肾小管酸中*有强烈怀疑的时候。
专家建议
R1.8
专家建议静脉乳酸的正常值可以排除高乳酸血症。
专家建议
R1.9
在静脉乳酸增加的情况下，应该测量动脉乳酸以确认高乳酸血症。
Grade2+
R1.10
不能用毛细血管血乳酸来诊断高乳酸血症。
Grade1-
R1.11
酮症酸中*诊断时应测量毛细血管酮体而不是尿酮。
Grade1+
患者评估及转诊
R2.1
pH值不应该单独用于识别重症患者。
Grade2-
R2.2
高乳酸血症，无论其值如何，都应被视为初始治疗严重程度的标志。如果需要，诊断和治疗管理应该是快速和多学科的。
Grade1+
R2.3
应该在管理的最初几小时内控制血乳酸的增加，以评估对治疗的反应。
Grade2+
R2.4
专家建议对糖尿病酮症酸中*患者密切监测，最好是在重症监护病房。
专家建议
治疗管理
R3.1
糖尿病酮症酸中*患者需要静脉注射胰岛素而不是皮下注射胰岛素。
Grade2+
R3.2
在糖尿病酮症酸中*患者开始持续静脉胰岛素治疗之前，不应给予胰岛素负荷量推注。
Grade2+
R3.3
应该在糖尿病酮症酸中*的治疗中使用低剂量持续静脉内胰岛素输注
Grade2+
R3.4
专家建议初始胰岛素治疗剂量0.1IU/kg/h，不超过10IU/h，在处理一个小时后，酮体（0.5mmol/L/h），碳酸氢盐（3mmol/L/h）和毛细血管血糖（3mmol/L/h）未达到目标纠正速度时，在没有低钾血症的情况下，可以将胰岛素剂量适当提高。
专家建议
R3.5
专家建议在临床耐受性差的情况下给予碳酸氢钠以补偿胃肠道或肾脏的损失
专家建议
R3.6
对于严重代谢性酸中*（pH7.20，PaCOmmHg）和中度至重度急性肾功能不全的重症患者，应给予碳酸氢钠，以改善预后
Grade2+
R3.7
除了预先存在的高钾血症或膜稳定剂中*外，在心跳骤停的治疗中不应常规给予碳酸氢钠。
Grade1-
R3.8
糖尿病酮症酸中*患者不应注射碳酸氢钠
Grade2-
R3.9
专家建议在水杨酸盐中*的治疗管理中使用碳酸氢钠，无论pH值如何
专家建议
R3.10
在出现休克和/或急性肾功能不全的情况下，专家建议，如果在没有严重呼吸性酸中*的情况下，进行了适当的治疗后pH值仍低于或等于7.15，应开始肾脏替代治疗
专家建议
R3.11
如果是由于二甲双胍中*导致的乳酸酸中*，专家建议当存在器官功能障碍或初始治疗没有改善的情况下早期开始肾脏替代治疗
专家建议
R3.12
如果甲醇或乙二醇中*，专家建议如果阴离子间隙超过20mEq/L或有肾功能不全或视力损害时，应开始肾脏替代治疗
专家建议
R3.13
在与水杨酸中*相关的代谢性酸中*时，专家建议在神经系统受累和/或水杨酸浓度高于6.5mmol/L（90mg/dL）和/或pH值低于或等于7.20时开始肾脏替代治疗
专家建议
R3.14
专家们建议通过增加呼吸频率而不诱发内源性呼气末正压、最大35次/分钟和/或潮气量达8毫升/千克体重以及监测平台压来代偿酸血症。通气的目的不是使pH值正常化。目标pH值大于或等于7.15似乎是合理的。代谢性酸中*及其病因的治疗应同时考虑，因为通气补偿只能是对症的和暂时性的。
专家建议
南京一院重症小精英