北京中科白瘕风医院是三甲吗 http://pf.39.net/bdfyy/zqbdf/1背景急性代谢性酸中*（aMA）的病因学是多种多样的，其后果可能危及生命。本文旨在从临床医生的角度总结aMA的病因和治疗方法。2摘要乳酸性酸中*可从各种条件发展而来，无论有无系统性缺氧。二甲双胍相关的aMA的发生率实际上很低。电解质制剂不平衡会诱发高氯性aMA，后者可能使肾脏相关的预后参数恶化。但是，目前缺少预期和受控数据。最近，碳酸氢根已被证明可以改善重症患者的临床相关终点，即使目标是更高的pH值（7.3）。由于碳酸氢盐治疗会引起严重的副作用，因此正在开发控制aMA的新疗法。3介绍因为许多疾病/情况都可能诱发aMA。其中包括有机酸在不受控制的糖尿病中的蓄积，严重的灌注不足（休克），有或没有休克的脓*症，摄入某些类型的药物以及一组不常见的不常见原因，碳酸氢盐净损失也导致了aMA。后者已在炎症性肠道疾病中以及在施用所谓的碳酸酐酶抑制剂后被观察到。近年来，已经讨论了不平衡的电解质溶液诱导高氯代谢性酸中*。本文旨在总结以下类型aMA的病因，病理生理学和治疗方法：（1）乳酸性酸中*，包括与二甲双胍相关的酸中*；（2）用不平衡电解质溶液进行体积复苏后的aMA。（酮症酸中*将不在本文中讨论）。最后一部分重点介绍aMA中的碳酸氢盐治疗。4定义与病理生理学如果细胞外氢离子浓度的增加不是由二氧化碳的净积累引起的，则发生代谢性酸中*。pH和血清碳酸氢盐均降低。现缺少aMA中“急性”的明确定义。代谢性酸中*的产生有两种机制：有机酸的净积累或碳酸氢盐的净损失。有机酸可能由于内源性过度生产，外源性摄入或排泄障碍而积累。各自的酸/阴离子例如是糖尿病性酮症酸中*中的乙酰乙酸酯和β-羟基丁酸酯，休克/脓*症中的乳酸和甲醇摄入后的甲酸；碳酸氢盐的净损失可能会在影响上消化道的疾病中发生，随后会损害含胰腺分泌物的碳酸氢盐的重吸收。另一个较不常见的原因是肾脏中已过滤的碳酸氢盐的肾小管重吸收减少。这通常在2型肾小管性酸中*和接受乙酰唑胺治疗的受试者中看到。该物质抑制碳酸酐酶的活性，这是保存肾脏碳酸氢盐所必需的。碳酸氢盐的损失导致碳酸氢盐合成增加，这也增加了氢离子的产生。如果有机酸蓄积引起代谢紊乱的酸中*，则被诊断为高阴离子间隙MA，如果碳酸氢盐损失是造成酸血症的原因，则被诊断为正常阴离子间隙MA。乳酸酸中*，不含二甲双胍乳酸阴离子存在两种对称异构体：L-和D-乳酸酯。在大多数情况下，乳酸酸中*是L-乳酸积累的结果。有两种类型的L-乳酸酸中*：A型，由于氧气供应不足引起的；B型，其不一定与组织缺氧平行。1.休克中的组织缺氧心源性，低血容量性和（可变）败血性休克的特征在于组织/器官的短暂或长期灌注不足。随后，氧气输送量下降。氧是线粒体内膜接受电子的关键，较低的电子接受度会抑制质子通过膜的转移，最终导致三磷酸腺苷（ATP）合成减少。较低的ATP刺激厌氧糖酵解可部分补偿生产，相应的终产物丙酮酸被代谢为乳酸。血清L-乳酸在危重患者中是死亡率的预测指标，特别是在脓*症患者中。尽管确切的目标水平尚有争议，但脓*症中的乳酸水平应尽可能降低。2.败血症脓*症中的乳酸性酸中*可能部分由灌注不足引起，此外，即使血液动力学参数已得到优化，败血症患者仍可能出现局部缺氧。局部缺氧主要是由微血管或内皮功能障碍引起的，从而导致区域血流分布受损和线粒体供氧效率低下，脓*症中的微血管病变通过凝血级联反应的激活和炎性细胞的内皮粘附进一步加重。3.恶性疾病血液和实体恶性肿瘤可诱发L-乳酸性酸中*。酸碱紊乱主要是由于恶性细胞产生的酸过多所致。实际上，细胞产生的乳酸不需要缺氧环境，即使提供了足够的氧气，肿瘤细胞也显示会消耗葡萄糖并产生乳酸。然而，扩大的肿瘤中的局部缺氧也可能使酸的产生永久化。4.肌肉活动过度癫痫发作或重度哮喘患者的L-乳酸水平经常升高。广泛的肌肉收缩通过糖酵解增加了局部ATP的产生，随后刺激了局部丙酮酸和乳酸的产生。5.物质相关性乳酸性酸中*（二甲双胍除外）乳酸性酸中*可以由某些物质的缺乏和积累引起，缺乏一般见于硫胺素和吡哆醇缺乏。积累可在严重的乙醇和甲醇中*以及使用抗逆转录病*药物，利奈唑胺或丙泊酚治疗的受试者中发生。与L-乳酸性酸中*相反，D-乳酸性酸中*的发生频率明显降低。D-乳酸是由肠道中某些类型的细菌产生的，诊断可能很困难，因为已证明D-乳酸会快速降解。二甲双胍相关酸中*二甲双胍已被确立为治疗2型糖尿病患者的首选药物。该物质通过抑制肝脏中糖异生而降低全身性葡萄糖浓度。另外，由于二甲双胍增加了胰岛素敏感性，因此刺激了外周葡萄糖的利用。在糖异生过程中，丙酮酸进一步被丙酮酸羧化酶代谢。二甲双胍会降低酶的活性，从而导致丙酮酸在乳酸中的转化率增加；该药还可以解偶联线粒体中的氧化磷酸化。近年来，二甲双胍诱发的乳酸性酸中*的风险很可能被高估了，据报道，每千名患者-年为0.03-0.06。但是，在以下情况下它可能显着增加：系统性缺氧（刺激厌氧糖酵解），肝功能不全（糖异生减少）和/或排泄肾功能受损（二甲双胍排泄减少）。电解质溶液不平衡导致酸中*晶体诱导的aMA的概念基于以下病理生理学考虑：氯化物和碳酸氢盐以动态方式分布在细胞外和细胞内空间之间。根据在细胞外空间中保持电子中性的必要性，一种阴离子的每次净添加都会沿直径方向调节另一种阴离子的可用性。扩大细胞外氯化物负荷导致更高的肾小球滤过和碳酸氢盐的肾小管消除，并减少肾脏的质子净排泄。因此，随后发生高氯代谢性酸中*，阴离子间隙保持不变。5管理aMA的治疗需要控制相应的原因：血液动力学稳定，包括在心源性，低血容量或败血症性休克中进行体积疗法和血管加压药，必要时在某些类型的中*中进行肾脏替代疗法，以及根据病因采取其他措施。因此，碱医院中进行。在我们详细审查碳酸氢盐治疗的方式和结果之前，我们想讨论一些鲜为人知的aMA管理过程。首先，在严重的二甲双胍相关性酸中*病例中已成功启动RRT。Moioli等报道了接受透析的16名受试者。他们得出结论，RRT在aMA控制中比单独的缓冲疗法更有效。Kinoshita等人也报道了在这种情况下RRT的可行性和有效性。年，中*体外治疗工作组评估了篇有关RRT在二甲双胍中*中的报道。结论是，尽管迄今为止公布的数据大部分是从病例报告中提取的，但在aMA中RRT“似乎是可修改的”。另一种鲜为人知的治疗方法是丙酮酸的给药。其用途背后的概念是该物质激活丙酮酸脱氢酶（PDH）的能力，同时，丙酮酸充当PDH底物。在缺氧条件下，PDH活性降低，随后丙酮酸在乳酸中的代谢增强。相比之下，PDH活化会增加丙酮酸转化为乙酰辅酶A的能力。最初，丙酮酸的抗酸中*作用仅在动物模型（猪和大鼠）中显示。Hu等。展示了基于丙酮酸的林格氏液以优异的方式对大鼠失血相关的aMA起作用。用含乳酸的林格氏液进行了比较。但是，目前缺少大量的临床数据。碳酸氢盐代谢为二氧化碳（CO2）和水，这个过程消耗质子。尽管随后pH值和血清碳酸氢盐水平升高，但仍不可避免地会出现一些问题。首先，增加的二氧化碳排放量需要通气补偿。其次，碳酸氢盐的施用降低了细胞内的pH，这很可能是由于二氧化碳向细胞内转移的增加所致。最后，已显示碳酸氢盐输注甚至可以提高全身乳酸水平。多年来，确切的碳酸氢盐是否真正改善临床相关终点尚不清楚。在年，Jaber等人发表了一项多中心，开放标签，随机对照的III期临床试验。共有26个ICU参加。纳入标准为：最近48小时内的ICU转移；年龄≥18岁；pH≤7.2，血清碳酸氢盐≤20mmol/L；SOFA得分≥4；血清乳酸≥2mmol/L。治疗组患者每天接受2％碳酸氢盐，最多4次；目标pH7.3。主要终点是28天死亡或第7天为止1个或多个器官衰竭。对照组包括名受试者，治疗组包括名受试者。两组患者的总生存率无差异（p=0.09）。尽管如此，如果使用缓冲液治疗，AKI患者的生存率更高（p=0.）。此外，一旦诊断出AKI，碳酸氢盐降低了接受RRT的可能性（p0.）。该结果令人印象深刻地证明了碳酸氢盐对aMA的治疗具有重大的临床益处，尤其是在AKI患者中。需要注意的是，目标pH值定义为≥7.3。6结论aMA是各种情况的常见且可能威胁生命的并发症。乳酸性酸中*即使在没有系统性缺氧的情况下也可能发生。二甲双胍相关的aMA的发生率相对较低。电解质溶液不平衡会诱发高氯血症性aMA，最有可能使危重患者的肾脏预后恶化。碳酸氢盐虽然会因二氧化碳生成量增加和随后的细胞内酸中*而潜在有害，但它可以改善重症患者的肾脏相关终点。
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编译：付玉娟来源：KidneyBloodPressRes;45:–Received:February28,Accepted:April8,Publishedonline:July14,东风文献速递-浙大二院急诊医学科文献解读团队