胰腺术后并发症：胆瘘
国家癌症中心中医院
胰腺肿瘤中心胰胃外科
北京市朝阳区潘家园南里17号
胆瘘是指无论什么原因造成的胆管壁损伤、破裂，致使胆汁漏出到胆管外所造成的病症。正常情况下肝脏产生的胆汁由树状的胆管系统（胆树）汇集、引流至肠道参与食物的消化吸收。胆道系统分为肝内和肝外胆管，肝脏外胆管包括胆囊、胆囊管、左右肝管、肝总管和胆总管，任何部位的胆管损伤破裂后都会形成胆瘘。胆瘘是胰腺外科的主要并发症之一。随着手术技术的提高和手术器械的完善，目前胆瘘的发生率已明显下降。
胆瘘发生后对病人的损害和临床表现，是基于胆汁漏出量不同、是否合并细菌感染等因素，表现出轻重不同的临床表现。轻微胆瘘由于破损的胆管比较小，胆汁漏出量较少，往往经过充分引流后能够自愈，一般不会造成严重的后果。严重胆瘘由于胆管破损口较大，胆汁漏出量较多，往往造成较为严重的后果。严重的胆瘘可表现为以下4种临床类型：
1.胆汁性腹膜炎：大量的胆汁漏入腹腔后，由于胆汁内的化学成分刺激腹膜，造成腹膜的化学性损伤，尤其是大量浓缩的胆汁突然漏入腹腔会对腹膜产生强烈的刺激，患者会出现突发的剧烈腹痛。胆汁内的细菌则会引起腹腔感染，由此导致更为为严重的腹膜刺激症状。腹膜大量的液体渗出至腹膜腔内会造成血液系统有效的血容量减少，导致低血压、低血容量性休克等。而细菌感染后产生的毒素被吸收后，会产生感染中毒症状、甚至感染性休克。低血容量+感染性休克，会加重病情、甚至危及病人的生命。
2.胆汁性腹水：胆汁漏入腹腔后通常引起严重的腹膜炎，而在少数情况下，患者并不表现为严重的腹膜炎，仅出现腹腔内大量胆汁性液体所造成的轻度腹胀，有些甚至没有临床症状，这种情况称为胆汁性腹水。一般认为胆汁性腹水是由于少量持续的胆汁漏入腹腔后，与腹膜反应性渗出的液体混合后形成腹水。形成胆汁性腹水的胆瘘有两个重要特点（1）胆漏的流量较小、持续时间长；（2）没有继发细菌感染。胆汁性腹水的临床表现较轻。除因腹腔内有大量胆汁性液体所造成的腹胀外，一般无其他不适。有些患者根本没有症状或只有轻度黄疸和厌食、恶心、呕吐等消化道症状。
3.胆汁瘤：是一种特殊形式的胆瘘，是指胆管破裂后漏出的胆汁积聚在一个狭小封闭的空间内形成的囊状病灶，这个囊状病灶外周有一层假包膜，内部是胆汁性液体。随着胆汁不断漏入病灶内，胆汁瘤会逐渐增大，其临床过程类似逐渐长大的肿瘤。胆汁瘤早期的临床症状不明显，患者可能只有轻微的上腹不适感和厌食，有时伴有低热和轻度的白细胞升高。所以胆汁瘤在早期往往被漏诊。随着胆汁漏出量增加，胆汁瘤体积增大，患者出现恶心、呕吐、上腹胀痛等明显的腹部症状。
4.窦道或瘘管：胆瘘经过一段时间、有效引流的过程后，可形成窦道或瘘管。瘘管的一端与胆管系统的破裂口相通，另一端与皮肤表面的引流管戳口相通。
一般认为如果胆瘘持续2周以上，每天引流量大于ml，胆瘘自行停止并愈合的可能性较小。大量、长期的胆汁丢失还有可能造成水代谢和电解质平衡的紊乱。
胆瘘的治疗要根据胆瘘的部位，胆管损伤的具体类型以及病人的病情来选择合适的手术时机和手术方式。
轻微胆瘘在建立通畅的胆道引流后可以赢得时间等待胆瘘自行愈合。
严重的胆瘘不仅要引流胆道、控制腹膜炎症；还要考虑选择合适时机、确定可行性手术方案，将胆汁重新引至肠道。