北极星水处理网讯:年1月7日，成都市应急管理局发布大邑县四川邑丰食品有限公司“·6·13”较大中毒和窒息事故调查报告。
年6月13日10时30分许，位于大邑县青霞街道的四川邑丰食品有限公司(以下简称邑丰公司)污水处理站生物接触氧化工序间(以下简称接触氧化间)，在准备抽排污水作业时，发生一起有限空间中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接经济损失余万元。
事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视。省委书记彭清华第一时间作出批示，要求抓紧救援，做好善后处置，维护社会稳定，举一反三，在全省深化开展安全生产大排查和安全知识教育及制度建设，进一步落实安全生产责任，坚决防范同类事故发生，切实保障人民群众生命安全。省委副书记、省长黄强率队赶赴事故现场指导应急救援和事故善后处置工作。原省委常委、市委书记范锐平作出批示，要求全力抢救，防止次生事故。市委副书记、市长王凤朝立即率谢瑞武、田蓉、曹俊杰等市领导及市级相关部门主要负责同志赶赴事故现场组织开展应急救援和善后处置。四川省应急厅、生态环境厅、市场监管局主要领导、分管领导率队赶赴事故现场指导救援和事故调查。6月14日，省安办对事故进行挂牌督办。按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）等法律法规的相关规定，市政府成立了以常务副市长为组长，分管副市长、分工副秘书长、市应急局局长任副组长，市公安局、市经信局、市市场监管局、市应急局、市卫健委、市生态环境局、市人社局、市总工会分管负责同志和大邑县政府主要负责同志为成员的大邑县四川邑丰食品有限公司“·6·13”较大中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），分设技术组、管理组、综合组，并邀请市检察院派员参加。依据相关规定，市纪委监委同步成立追责问责审查调查组，对属地党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，查明了属地党委政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了防范整改的措施建议。
一、事故发生经过、应急救援和善后处置情况
（一）事故发生经过。
邑丰公司污水处理系统由两部分组成，其中接触氧化间由盐渍池改建而成，位于盐池车间西南角。因接触氧化间功能池内污泥养分不足，6月10日，邑丰公司总经理吴建秋安排副总经理李雪峰利用端午节（6月12日至6月14日）放假期间置换接触氧化间池内污水、添加营养土。6月11日上午，李雪峰安排长期为邑丰公司提供劳务服务的曹某红、高某君、高某（女）3人将接触氧化间内1号至14号池内的污水抽排到接触氧化间外闲置的盐渍池内静置。6月11日14时至6月12日20时许，在公司污水处理站管理人员唐某兵的协助下，曹某红、高某君、高某3人完成了接触氧化间1号至14号池的污水抽排工作，期间，还将公司购买的重约8吨的营养土（农用污泥）加水拌合后用潜水泵泵入接触氧化间的1号至4号池内。工作完成后，唐某兵因未接到公司要求节日期间加班的通知，放假回家。
6月13日8时许，高某君、高某到邑丰公司回收6月12日抽排污水时留置在接触氧化间外的潜水泵和水带。10时许，公司机修部部长徐某来到现场，要求将盐池区的一台污水泵抬到设备房，并找高某君及正在盐池车间从事食品原材料加工的男工组组长郑某洪帮忙，3人合力将污水泵抬到设备房后，曹某红接到李雪峰的电话后也来到现场，要求将15号池、16号池内的污水及污泥浆抽排到接触氧化间外北侧闲置的盐渍池内静置。
10时33分，曹某红、高某君、徐某和高某通过检修通道来到接触氧化间1号门旁，曹某红、高某君、徐某三人在未开启接触氧化间抽风机的情况下先后爬上钢斜梯从1号门进入接触氧化间内准备抽排15号池、16号池内的污水及污泥浆，高某因闻到呛人气味未进入，在1号门旁等候。
10时41分，高某听到异常响声，发现高某君落入3号池内，曹某红倒在2号池和15号池间的隔墙上，徐某转身时坠入2号池内。高某迅速跑到接触氧化间外呼救。郑某洪听到呼救声后立即给吴建秋打电话报告，并赶往公司生产车间寻找防毒面具。10时45分，吴建秋与正在为公司锅炉房焊接铝合金作业的“拉特斯不锈钢制作”门市部负责人黄某荣、员工唐某及公司部分员工赶到现场开展救援。吴建秋进入接触氧化间后在对坠入2号池内的徐某实施救援时坠入1号池内，黄某荣、唐某在对吴建秋实施救援时坠入1号池内。
（二）应急救援情况。
闻讯赶到的公司员工积极开展救援，在拆除接触氧化间四周密封玻纤瓦增加通风的同时，拔打、和电话求救。11时03分，大邑县消防大队救援人员到达现场，4名消防队员佩戴空气呼吸器及防护救援装备后进入接触氧化间内开展救援。11时09分，青霞街道派出所民警到达现场，随即开展警戒、疏散及秩序维护。大邑县委县政府主要负责同志、分管负责同志率应急、公安、卫健、生态环境等部门负责人赶赴现场，成立现场救援指挥部。11时18分，消防救援人员将昏迷的曹某红救出并移交。现场救援指挥部根据事故及现场情况，决定采取破拆盐池车间西面外墙，用污水泵、排污车对1、2、3号池污水进行抽排。14时50分，高某君被救出；15时27分，徐某被救出；16时18分，唐某、黄某荣、
吴建秋被救出。5人被救出时，已无生命体征。曹某红送医抢救无效于当日死亡。
图一接触氧化间功能及死亡人员位置示意图
救援过程中，大邑县应急管理局于6月13日16点30分，在2号池上方，使用便携式气体检测仪测得H2S浓度为58.39mg/m（42ppm，常温常压），超过工作场所空气中H2S的最高允许浓度（MAC）10mg/m的5.8倍。成都市疾病预防控制中心于6月13日15点46分至16点28分，使用直读仪对事故现场环境中的CH4、NH3、H2S、CO、NO2、CO2、O2进行了应急检测，结果均在职业接触限值范围以内。大邑县环境监测站对车间开展监测，成都市大邑生态环境监测站《环境监测快报》显示监测结果显示空气中含有H2S、CH4、NO2、SO2，废水中含有硫化物。
事故发生后，市、县消防救援部门共出动10车34人前往救援，大邑县应急局调集3支应急救援队伍11车37人参与现场秩序维护、运输救援装备并辅助救援处置，大邑县医疗救援共出动9车次67人展开救援，大邑县生态环境部门对该公司雨、污外排口进行封堵，在入河排污口处设置围堰，建立污水蓄水池，对污水进行了拦截。救援过程中，未发生次生事故，未对地表水造成污染。
（三）善后处置及经济损失情况。
事故发生后，大邑县组建善后处置工作专班，分别由县领导带队，一对一做好家属情绪安抚和善后工作，截至6月15日，死者家属与用人单位签订善后赔偿协议，死者遗体相继火化。此次事故直接经济损失约为万元。
二、事故基本情况
（一）事故单位基本情况。邑丰公司年12月23日成立，原名四川邑丰榨菜食品有限公司。年取得用地性质为工业的国有土地使用证；年取得房屋产权证，登记建筑面积为．84平方米。年12月至年6月，因原有厂房、设备老化，公司处于停产状态。年6月，吴建秋入股邑丰公司，公司法人代表、控股股东和公司实际负责人变更为吴建秋，股东2人，吴建秋占股54%、冯某占股46%（未参与公司经营管理）。6月19日，公司取得大邑县行政审批局颁发的《营业执照》。随后，吴建秋启动企业技改，从年7月至年2月间，对厂房进行了新、改、扩建。年6月9日，公司取得《食品生产许可证》，年1月18日变更食品生产许可范围，有限期至年6月8日，产品种类主要有土豆、竹笋、金针菇等制成的狼牙土豆、泡椒春笋、蔬菜包、金针菇等休闲食品和自热系列五大类。年10月23日，公司取得排污许可登记，日处理污水—米。该企业属县工业园区外工业企业。
邑丰公司属于食品生产加工企业，按加工过程分为前工序、拌配料、内包和外包等工序，事故发生时有员工人。公司法人代表、总经理为吴建秋；设两名副总经理，李雪峰分管生产、环境保护等工作，另一名分管财务、后勤等工作；公司设财务部、物流部、采购部、行政人事部、销售部、品控部、生产部、机修部8个部门；明确由行政人事部负责安全生产工作，部长杨伟兼任公司安全员，未配备专职安全生产管理人员。污水处理站由副总经理李雪峰分管，唐某兵负责污水处理站日常管理，杨伟不负责污水处理站日常监督管理工作。年端午节（6月12日至14日）放假，6月13日公司有15人进行生产作业。当日，李雪峰临时安排人员抽排污水，未通知唐某兵配合作业。
宜宾长宁“5·24”事故发生后，邑丰公司派杨伟参加了5月28日市政府安办、大邑县政府安办组织召开的地下管线保护和有限空间作业安全专题电视电话会议和6月8日青霞街道组织召开的“迎大庆防风险保安全”工业企业安全生产会，两次会议都专门对有限空间作业安全管理进行了培训和工作部署。会后，杨伟给吴建秋作了汇报但均被忽视，会议精神未在公司内部传达，有限空间作业教育培训、安全检查也未开展，仅在公司