年7月25日上午10时许，丘北县八道哨乡响水养殖场发生中毒窒息事故，造成3人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，年7月25日，州人民政府成立了由州人民政府副秘书长姜昌奎同志为组长，州农业农村局、州应急管理局、州纪委监委、州公安局、州人力资源社会保障局、州总工会以及丘北县人民政府、丘北县相关部门人员为成员的事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析论证等，查明了事故发生的经过、人员伤亡情况和原因，提出了事故防范、整改措施和建议，现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本概况
丘北宏邦农牧业发展有限公司位于云南省文山州丘北县锦屏镇新城区云南丘北信立农产品交易配送中心5幢32C，法定代表人张XX，注册资本贰仟万元整，营业期限为年3月29日至长期。
丘北赢牧畜牧业开发有限公司位于丘北县八道哨乡响水村三七地，法定代表人胡XX，注册资本贰佰陆拾柒万元整，营业期限为年1月19日至年1月19日。
何XX：家庭住址位于云南省文山州丘北县迎宾路XX号。
年3月5日，丘北宏邦农牧业发展有限公司、丘北赢牧畜牧业开发有限公司、何XX签署三方合作协议，协议明确由丘北宏邦农牧业发展有限公司负责经营管理丘北赢牧畜牧业开发有限公司位于丘北县八道哨乡响水村三七地的生猪养殖场。协议约定三方合作权益分配比例为：丘北宏邦农牧业发展有限公司享有70%、丘北赢牧畜牧业开发有限公司享有20%、何XX享有10%。但经调查，何XX于年7月24日已退出合作，其合作权益份额由丘北宏邦农牧业发展有限公司持有。
二、事故发生经过、报告和救援处置情况
（一）事故发生的经过
年7月25日上午8时，丘北宏邦农牧业发展有限公司响水生猪养殖场场长杨XX电话通知响水生猪养殖场工人杨XX到2号排污结合井，封堵2号排污结合井与邻近猪舍连接的粪液排污口。杨XX按照安排，及时下到2号排污结合井内作业，于9时40分左右完成2号排污结合井与相邻猪舍连接管的封堵工作，并开始排放1号排污结合井方向的猪粪液，随后与妻子熊XX离开2号排污结合井去准备猪饲料。在返回的路上，杨XX接到杨XX的电话，叫他去大门拉管子，于是杨XX与熊XX分开，杨XX往大门方向去拉管子，熊XX回住宿处煮饭。10时左右，杨XX和杨XX来到2号排污结合井处，杨XX下到2号排污结合井井底，不久晕倒，杨XX发现后，大呼“李X、李X，快点过来”（李X为场内另一名工人），随后下井救人；李X和其妻子王XX听到呼叫后顺着声音赶到2号排污结合井，看到杨XX和杨XX在2号排污结合井内，杨XX正在搀扶杨XX，杨XX已经昏迷，李X赶忙下井参加救人，随后杨XX和李X2人也晕倒失去知觉；王XX发现情况不妙，跑去叫来熊XX，准备下井救人，刚下到梯子两步，就闻到刺鼻、很辣的气味，感到头晕，熊XX发现情况不好，及时将王XX拉回地面，随后，王XX便昏倒不省人事；熊XX因为害怕，同时不知其丈夫也在井下（因熊XX为视力残疾一级，看不清楚井内情况），10时45分，熊XX离开现场，打算到养殖场内寻找杨XX和杨XX帮忙救人。上午11时10分，熊XX在养殖场内找不到杨XX和杨XX后又返回事故现场用钢筋往井底探，发现有三人在井下，于是去找王XX。11时55分，黄XX、张XX赶到事故现场，立即组织人员把井下昏倒的杨XX、杨XX和李X3人救回地面，马上组织抢救，经随后到来的医生检查，确认3人已无生命体征。
（二）事故报告情况
事故发生后，丘北宏邦农牧业发展有限公司廖XX（公司股东之一）11时15分，接到事故报告，立即组织人员前往事故现场抢救，并拨打救护电话和向丘北县八道哨乡派出所报警。12时10分，丘北县八道哨乡人民政府接到报告。13时11分，丘北县应急值班室接到八道哨乡人民政府事故报告。13时41分，文山州应急局接到丘北县应急局事故报告后，及时向州人民政府报告。事故报送未出现迟报、瞒报情况。
（三）事故救援处置情况
上午11时，王XX苏醒后电话联系其儿子李XX，叫李XX想办法尽快联系其他人来救人，然后王XX因害怕回到住处直到救援人员赶到。11时15分，丘北宏邦农牧业发展有限公司廖XX接到李XX电话报告后，及时拨打了急救电话，并联系丘北宏邦农牧业发展有限公司有关人员赶往现场进行救援。丘北宏邦农牧业发展有限公司法人代表张XX赶到现场后，立即组织现场人员于12时许将昏迷在2号排污结合井内的3名人员救出井外，并实施了人工呼吸等抢救措施，同时向八道哨乡派出所电话报警，八道哨乡派出所接警后，立即组织警力赶往现场，并向八道哨乡人民政府报告。
12时10分，八道哨乡人民政府主要领导带领相关工作人员及乡卫生院医护人员等赶往现场，到达现场后开展救援处置工作，医护人员立刻对3名昏迷人员进行检查，经检查，确认杨XX、李XX、杨XX已无生命体征。
13时11分，丘北县应急值班室接到八道哨乡人民政府事故报告后，立即向丘北县委、县人民政府和州应急局报告，并组织人员赶赴现场救援处置。接到报告后，丘北县人民政府迅速启动《事故应急处置预案》，丘北县委书记秦文波同志赶往现场指挥处置，并对事故应急处置作了指示和安排部署。丘北县人民政府及时组织制定《丘北县“7·25”响水养殖厂疑似沼气中毒情况调查处置工作方案》，成立以县长为指挥长，县委副书记、县政府常务副县长为常务副指挥长，县委宣传部部长、县委政法委书记、县政府分管副县长、县公安局政委为副指挥长，相关部门和乡镇负责人为成员的事故调查处置工作指挥部，下设综合协调组、善后处置组、事故调查组、社会维稳组、宣传报道、舆情处置组5个工作组。丘北县副县长杨文才同志组织县农科、应急、公安、人社等部门和八道哨乡党委政府及八道哨乡卫生院等相关单位全力开展现场应急处置，及时在现场周边设立了警戒线封闭现场，及时开展事故情况侦（勘）查，收集、整理相关资料信息工作，并安排专人做好家属思想疏导和安抚稳定工作，同时积极协调保险公司做好遇难人员的保险理赔工作。15时30分，州农业农村局副局长高启刚率队赶到现场，18时50分，州应急局副局长李少平率队赶到现场，指导开展事故处置工作。22时28分，州人民政府副秘书长陈凤廷赶赴现场实地勘察后，立即组织召开现场会，听取州、县两级相关部门就事件发生、现场处置以及应急处置等情况汇报，提出要求：一是妥善处理好善后工作；二是丘北宏邦农牧业发展有限公司要做好家属安抚和赔偿工作，成立家属安抚专班，耐心细致地做好家属后期安抚、调解和稳定工作；三是按程序启动事故调查工作，成立以州县两级应急、公安、农业等部门组成的事故调查组，立即展开事故的调查工作；四是做好网络舆情引导，确保社会平稳；五是对事故现场封闭管理；六是丘北县要举一反三，做好隐患排查治理工作；七是参与事故处理和调查人员要遵守保密工作纪律。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失及善后处理情况
（一）人员伤亡情况
此次事故造成杨XX、李X、杨XX3人死亡。
（二）直接经济损失情况
丘北县八道哨乡响水养殖场发生中毒窒息事故造成直接经济损失余万元。
（三）善后处理情况
事故发生后，州委、州人民政府领导及时作出批示，要求尽快成立事故调查组，督促协助做好善后工作，并加强宣传教育，提高群众意识。州人民政府副秘书长陈凤廷及时赶赴现场实地勘察后，立即组织召开现场会，听取州、县两级相关部门就事件发生、现场处置以及应急处置等情况汇报，并提出要求。州农业农村局副局长高启刚、州应急局副局长李少平分别带领部门专家赶到现场参加救援。丘北县委书记秦文波于当天下午赶到现场并指挥事故处置，对相关工作进行安排部署。丘北县人民政府迅速启动应急响应，成立以县长为指挥长，县委副书记、县政府常务副县长为常务副指挥长，县委宣传部长、县委政法委书记、县政府分管副县长、县公安局政委为副指挥长，相关部门和乡镇负责人为成员的事故调查处置工作指挥部。丘北县副县长杨文才同志组织县农科、应急、公安、人社等部门和八道哨乡党委政府及八道哨乡卫生院等相关单位全力开展现场应急处置，及时在现场周边设立了警戒线封闭现场，及时开展事故情况侦（勘）查，收集、整理相关资料信息等，以最快的速度查清事故原因。同时，安排专人做好家属思想疏导和安抚稳定工作，并积极协调保险公司做好遇难人员的保险理赔工作。州县两级应急、公安、农业农村、工会和人社等部门组成的事故调查组，按规定启动相关调查处理程序。善后处理工作及时有序推进，安抚、调解工作顺利开展，正确引导了舆情，确保社会平稳。
年7月31日，丘北宏邦农牧业发展有限公司与3名遇难者家属达成赔偿协议，并妥善对3名遇难者遗体进行了火化。目前，死者家属情绪稳定，舆情、社会平稳。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
1．根据现场勘察检测，事故发生地2号排污结合井井口内尺寸为1米×1米，井底至井口深2.7米，下部粪液深0.77米，进入井内作业属于典型的有限空间作业；通过对1、2、3号结合井取样检测，都检测出有硫化氢、甲烷、二氧化碳气体。粪液中的硫化氢、甲烷、二氧化碳等有毒有害气体在流动过程中大量释放逸出，受事故发生点结合井限制，有毒有害气体在井内不断集聚，形成中毒窒息危险场所。
2．杨XX安全意识淡薄，在进入结合井内作业时未执行“先通风、再检测、后作业”的原则、未佩戴防中毒窒息防护用品，违规、冒险下井作业，导致事故发生。
3.杨XX、李X安全意识淡薄，在发现有人在结合井内昏迷后，未佩戴防中毒窒息防护用品和救援器材下井救人，盲目施救，导致事故扩大。
（二）间接原因
1．事故发生企业丘北宏邦农牧业发展有限公司
（1）未履行安全生产主体责任，未建立安全生产责任制，安全生产制度不完善，未对从业人员开展安全生产教育培训，未组织开展安全生产隐患排查。
（2）未按要求编制养殖场预防中毒措施应急预案和组织应急演练，未制定排污结合井作业安全生产操作规程，未配备有限空间作业安全防护用品和应急救援设备，未落实《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》规定。
2．相关政府及部门
（1）丘北县农业农村和科学技术局：虽然按行业监管要求，开展了农业安全生产专项整治、隐患排查治理和日常安全监管工作，但对养殖场各环节的安全监管不够全面，对排污结合井等有限空间作业的安全生产知识宣传培训不到位，在对企业检查中未对有限空间作业进行督促检查和安全提醒，未督促企业严格按规定使用有限空间作业防护设施设备，存在安全监管不到位情况。
（2）丘北县八道哨乡人民政府：未能全面落实安全生产属地监管职责，组织开展安全生产专项整治工作未实现全覆盖，存在死角和盲区；对八道哨乡农业综合服务中心履行行业安全监管职责的监督不到位；对丘北宏邦农牧业发展有限公司响水生猪养殖场的日常安全监管不到位，以口头交代、电话通知的形式代替实地检查。
（3）丘北县八道哨乡农业综合服务中心：未认真落实行业安全监管职责，未与养殖场签订安全生产责任书；对养殖场各环节的安全监管不够全面，对排污结合井等有限空间作业的安全生产知识宣传培训不到位；在对企业检查中未对有限空间作业进行督促检查和安全提醒，未督促企业严格按规定使用有限空间作业防护设施设备；存在安全监管不到位情况。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定：丘北县八道哨乡响水生猪养殖场发生的中毒窒息事故为较大生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及处理建议
（一）建议依法追究刑事责任的人员
杨XX，丘北宏邦农牧业发展有限公司响水生猪养殖场场长。未对员工进行有限空间作业安全培训和教育，在未履行“先通风、再检测、后作业”的操作规程、未佩戴防中毒窒息防护用品情况下，安排从业人员违规、冒险作业，导致事故发生，在事故发生后盲目指挥施救，导致事故扩大，对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位及个人
丘北宏邦农牧业发展有限公司：安全生产管理制度不完善、安全生产规章制度不健全，未对从业人员开展安全生产教育培训，未组织开展安全生产隐患排查。在不具备安全条件的情况下开展生产作业，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）款“发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议由丘北县应急管理局给予相应行政处罚。
丘北宏邦农牧业发展有限公司法人代表张XX未依法履行安全生产工作职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）款之规定，建议由丘北县应急管理局给予相应的行政处罚。
（三）建议给予追责问责的人员
事故涉及公职人员履职不到位方面的问题，由纪委监委进行调查处理。
六、事故防范措施建议
（一）严格落实企业主体责任，夯实安全生产基础
各级政府和有关监管部门要严格按照相关要求，从事故中深刻吸取教训，督促生产企业依法履行安全生产法定义务，牢固树立“生命至上、安全第一”的理念，认真履行安全生产责任，严防类似事故再次发生。
各级各有关部门要举一反三，认真落实安全生产主体责任：一要督促农业生产企业建立健全安全生产管理制度及安全生产操作规程；二要严格执行隐患排查治理制度措施，组织开展安全大排查，及时发现并消除各类事故隐患；三要严格落实农业生产企业有限空间辨识、台账建立、警示标识设置等要求；四要加强对农业企业从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员安全生产意识，督促从业人员严格执行安全生产管理制度和安全生产操作规程，杜绝违章作业、冒险作业；五要督促农业生产企业为从业人员配齐配足劳动防护器具和应急救援器材，定期组织开展应急救援演练，不断增强事故防范和应对能力。
（二）强化风险管控，提升事故防范能力
各农业生产企业及监管部门要强化对有重大危险隐患的作业环节和部位的管控，对有可能发生的事故风险进行预判，要针对存在的不安全因素及可能造成的事故类型，制定相应的风险管控措施，确保安全生产。督促有关单位和生产企业制定安全生产应急预案和组织应急演练，具备熟练应对安全隐患的能力。督促从业人员自觉遵守作业安全规程，熟悉掌握生产作业过程中的各种危险有害因素安全防范措施和紧急情况下的应急处置措施。督促有关单位和生产企业配备有关防护用品和设施设备，并熟练掌握使用方法。高度重视高风险点的安全生产防范工作，特别对有限空间、易燃易爆等关键环节进行重点防范。
（三）认真履行农业（畜牧业）行业监管职责，降低行业安全生产风险
全州农业（畜牧业）主管部门，要认真贯彻落实《云南省农业农村厅关于印发云南省农业安全生产专项整治三年行动计划的通知》（云农机〔〕2号）和《文山州安全生产委员会关于印发文山州安全生产专项整治三年行动计划的通知》（文安发〔〕3号）精神，吸取本次事故的深刻教训，牢固树立安全生产理念，健全工作机构、加强组织领导、强化管理，层层落实责任，不断增强做好安全工作的责任感和紧迫感，坚决克服侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，以“零容忍”的态度，消除安全隐患。
要强化工作措施，压实工作责任，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，将安全生产监管责任落实到个人岗位。扎实推进安全生产专项整治三年行动，推动企业落实主体责任，持续深入组织开展各重点领域安全生产专项整治，定期或不定期组织开展安全生产隐患排查，对畜禽规模养殖场、畜禽屠宰场（厂）、饲料兽药生产经营企业、病原微生物实验室、生鲜乳收购站及养殖设施建设项目等存在的安全生产风险进行整治，不留死角。主动借鉴对其他行业企业监管的有效举措和办法，不能以疫情防控为由，降低工作标准，避免监管工作走形式、走过场。
切实加强与应急、市场监管、公安等部门的沟通协调，建立完善部门联动机制，实现排查和整治等信息资源共享。要按照职责分工，及时通报安全生产有关情况，提出农业农村部门的意见建议，争取有关部门的配合支持，形成齐抓共管的工作合力，扎实推进安全生产工作。
要加强对规模养殖场、兽药、饲料、畜禽屠宰等从业人员的安全知识培训，特种作业人员必须持证上岗。要通过强化培训，进一步增强全行业安全意识，提高相关人员的安全生产知识水平和应急处置能力，自保、互救能力，有效防范和遏制各类事故发生。
文山州丘北县“7·25”较大中毒窒息事故调查组
年11月25
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