原创腾讯医典
年10月，派出所接到一个群众报案电话，说是某私家住宅内发现一具尸体。
作为法医的我们，赶到现场之后发现，死者是一名独居老年男性，六十多岁。
老人平时独自生活，这天女儿打电话没人接听，上门查看时，发现老人平卧在客厅地板上，已死去多时，于是打电话报警。
家属认为老人是被人殴打致死。原因很简单，老人的身上有大量淤伤。
经过我们的尸表检验，确实在死者的前胸部、肩背部还有双手背和肘部，甚至大腿前侧和膝盖位置，发现多处皮下出血。
皮下出血，是指皮下的毛细血管损伤，血液渗透到皮下软组织，因真皮组织致密，出血不宜扩散，形成的片状青黑色瘀斑，也是民间俗称的“淤青”。
分布如此广的皮下出血，作为法医也不常看到。
我当时的第一反应也和家属一样，难道真的是被人打伤？
随着尸表检验的进一步深入，我们发现死者不仅皮肤有很多瘀斑，在他的口腔内上下牙龈都有出血的迹象，而他的口腔黏膜却没有破损。
要造成这么严重的牙龈出血，不管是捂压还是打击，都会在口唇周围留下痕迹，但死者口周却没有一点伤痕。
从腿上的淤青颜色和形态上，可以发现这些损伤发生的时间也有差异，最新的损伤和最早的损伤，前后相隔甚至超过三天。
再来看周围环境，现场的物品摆放却很整齐，没有明显的打斗痕迹，死者独居，也不存在被人长期殴打虐待的可能。
与家属沟通后，警方决定先封锁现场，暂时不进行解剖，我们抽取了死者的血和尿液。
在抽尿的过程中，我们发现死者膀胱内为鲜红色的血尿，可见死者存在严重的内出血。
在医学上，可能引起严重的皮下出血的可能性主要分为三种：
血管及周围组织的异常，包括外伤、维生素C缺乏(如坏血病)和结缔组织病(如系统性红斑狼疮)；
血小板异常，如使用药物、感染、血管性血友病(遗传性和获得性)；
凝血功能障碍，如凝血因子缺乏、肝脏疾病、维生素K缺乏等。
（来源：soogif）
家属表示，死者近期才体检过，身体健康。初步排除病程较长的疾病的可能。
作为法医，我认为最大的可能是维生素K相关的凝血障碍。
在健康人中，维生素K缺乏十分罕见。引起维生素K缺乏的疾病包括胆道疾病和肠道疾病，以及某些抗生素的使用。
但是，另一种少见但不能排除的可能是，患者摄入了抗凝血剂——主动摄入或被投*。
经过化验，我们发现死者血液和尿液中检验出“溴敌隆”，一种被用于杀灭老鼠的抗凝血剂。
经调查，老人一周前曾购买过鼠药，并在一个抽屉内发现了塑料袋包装的剩余鼠药，化验发现其主要成分正是溴敌隆。
考虑到现场的情况和*物特点，我们认为自杀的可能性大。
溴敌隆（4-羟基双香豆素类抗凝血类杀鼠剂，属于第二代抗凝血剂）这类鼠药对人体的相对*性低，对鼠类*力很强，因此成为现在主流的鼠药。
一般情况下，少量误食抗凝血鼠药致人死亡的可能性较低，但如故意服用或遭投*大剂量抗凝血鼠药的情况下，仍然有一定的致死性。
抗凝血鼠药在鼠类和人体内都会竞争性抑制维生素K，影响凝血因子和凝血酶原的合成，使得凝血时间延长，并损伤毛细血管壁，使血管壁通透性和脆性增高，因而导致出血[1,2,3]。
（来源：soogif）
溴敌隆轻症中*者，可以无明显症状，中*的典型症状表现就是皮肤黏膜和内部脏器的出血，容易引发贫血和肾功能障碍。
严重中*者可因全身广泛性出血而死亡，或脑出血导致大脑严重功能障碍死亡。
这类鼠药中*有什么特点？
溴敌隆的药物半衰期长达24天，且具有脂溶性、蓄积性，可在人体组织内蓄积，中*潜伏期长，出血症状往往出现在服药后1~7天，甚至10天。
由于出血症状是一个缓慢而持续的过程，而老人出现各种症状后，却没有寻求帮助和治疗，所以我们判断老人自杀的可能性较大[2,3]。
除了鼠药，农药也是一些自杀者会选择的药物，包括敌敌畏、敌草快和百草枯等。
有机磷农药中*可引起呕吐、腹泻、流涎（流口水）、心动减慢、呼吸困难、瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、大小便失禁等症状，严重患者出现肺水肿。
口服或呼吸道摄入有机磷农药的患者通常在2小时内出现症状，而经皮肤接触吸收的患者通常会在6~12小时内出现症状。
随着时间推移，一些患者还会出现神经系统症状。有针对有机磷农药中*的特效解*剂可用[4]。
百草枯中*的症状出现较多数有机磷农药中*较晚。
早期可见口腔和咽部损伤，百草枯引起的口腔和咽部损伤和口服有机磷农药中*相比更加明显。
百草枯可以对机体细胞造成剧烈损伤，因此中*者的肺脏、心脏、肾脏和肝脏等器官通常会发生功能障碍和衰竭。
目前尚无特效解*剂可用。即使及时进行支持性治疗，仅少量误服的患者也有非常高的死亡率和致残率[5]。
如有误服可疑*物，应立即前往附近的急诊室就医。记得带上*物的包装（药瓶、化学制剂包装）。
如果患者意识不清，仍有正常呼吸，应立即拨打急救电话，并将患者摆放在侧卧位，防止呕吐物阻塞窒息；如果患者停止呼吸，应立即开始心肺复苏术；
如果皮肤接触到农药或鼠药，应立即用大量的流动自来水冲洗至少15分钟；
如有肥皂或洗涤剂(如洗手液、沐浴露)也可联合大量清水进行清洗。皮肤接触的风险虽然较低，但如果出现不适应也要及时就医；
有抑郁、焦虑情绪，影响到日常生活，或者存在自杀观念的人，应当及时到正规医疗机构的心理科或精神科就诊。
特约作者：
吕昌昊
美国急诊医师学院(ACEP)成员
曾绪东
法医
审稿专家：欧雪玲
法医学博士、研究生导师、主任法医师
参考文献
[1]刘初强,吕远明.急性溴敌隆中*8例临床分析[J].医学信息(上旬刊),,24(07):.
[2]DianePCalello.Anticoagulantrodenticidepoisoning:Management.UpToDate.AccessedonOct15,.
[3]DianePCalello.Anticoagulantrodenticidepoisoning:Clinicalmanifestationsanddiagnosis.UpToDate.AccessedonOct15,.
[4]StevenBird.Organophosphateandcarbamatepoisoning.UpToDate.AccessedonOct27,.
[5]DarrenMRoberts,NicholasABuckley.Paraquatpoisoning.UpToDate.AccessedonOct27,.