老李患上乙肝已有3年了，刚查出乙肝时他心情忐忑，患得患失，但经过日常调理加之症状较轻，老李也就渐渐放松下来，对肝脏的养护也远没有先前那样在意。
前段时间，老李的一位亲戚因肝癌去世，这位亲戚几乎是严格遵循“乙肝三部曲”的，先是患乙肝20年，后又查出了肝硬化，最后又查出了肝癌。
亲戚的离世给老李敲响了警钟，但他自觉自己还未发展到肝硬化，震惊之余就又放松警惕，酒照喝，夜照熬，直到出现乏力、食欲欠佳，消瘦一系列症状后，老李有些慌了。
但最令他的惊慌的还不止这些，他在查阅资料时看到了一种说法，指出乙肝患者是有可能直接跳过肝硬化这一节，直接“升级”为肝癌的。
这可让他愣了神，乙肝-肝硬化-肝癌“三部曲”不是一种必然吗？乙肝可能直接“跳级”为肝癌？这些说法到底是真是假呢？别急，本篇文章一一为你解答。
乙肝患者的“三部曲”并不是必然
对于慢性乙肝患者来说，除了因乏力、食欲不振等症状带来的生活质量下降外，最值得担心的是病情的进一步恶化。
就现有的流行病变来看，乙肝、肝硬化与肝癌之间有着密不可分的联系，这也使得相当一部分的乙肝患者对所谓的乙肝“三部曲”深信不疑，对病情能否好转充满深深的担忧。
这样的担忧不无道理，拿肝硬化来说，在我国肝硬化发生的最主要病因就是病*感染引起肝炎后转为肝硬化，包括乙型、丙型、丁型几种病*都可导致肝硬化，其中有绝大多数为乙肝病*。
而被认为是重要病因的长期酗酒，仅占10%左右，只作为加速肝硬化发展进程的重要原因。至于营养不良、寄生虫感染、工业中*、*曲霉素等虽同样可导致肝硬化，但占比远不及病*感染。
肝硬化的本质是健康的肝细胞遭到破坏后坏死，增生的纤维、结缔组织取而代之，肝小叶原有结构被破坏，最后形成名为假小叶的病理结构。
肝硬化的特点是渐进式的肝脏纤维化，需要满足长期存在的肝脏损伤因素、弥漫性的肝细胞损害这两个条件，而病*性肝炎能做到这一点。当肝炎病*，尤其是乙肝病*长期存在且未进行积极的抗病*治疗时，很大概率会发展为慢性乙肝。
乙肝病*具有嗜肝性，主要对肝细胞造成破坏。当肝炎久治不愈，炎症反应持续存在时，肝细胞也在不断损伤、再生，但再生的速度不及乙肝病*的破坏速度，最后便会大量的细胞外基质沉积，肝硬化就是这么一步步来的。
如果说乙肝是肝硬化不可忽略的病因，那肝硬化就是肝癌的重要发病基础。
就我国的临床数据来看，约有50%至90%的肝癌患者同时存在肝硬化，这是因为肝脏纤维化的过程中，会有大量的肝细胞不断增生、凋亡，这也使得细胞癌变的可能性增加，最后累加为恶性癌变。
虽然非酒精性肝炎、肝汁淤积性肝炎所导致的肝硬化同样会增加患上肝癌的风险，但整体的发病几率并不及病*性肝炎所导致的肝硬化。
单就数据来看，乙肝患者患上肝硬化的风险确实高于普通人，患上肝硬化之后也确实更容易患上肝癌，但乙肝“三部曲”并非是每个慢性乙肝患者的必然宿命。
事实上，真正演完了乙肝“三部曲”的始终是少数人群，在所有的乙肝患者中，大概只有10%至20%会进展为肝硬化，而肝硬化患者中真正恶化为肝癌的又可能只有3%至6%。
但也不应该因为恶变的可能性很低就掉以轻心，即便是未发展为肝硬化的普通乙肝患者，也有可能直接“跳级”为肝癌。
乙肝患者会直接“跳级”到肝癌吗？
肝癌的高危因素并不只有肝硬化，即便是相对没那么严重的乙肝，也有可能发展为肝癌。我国有超过90%的肝癌患者有乙肝病*感染史，除那些先患上乙肝，再患上肝硬化，最后再发展为肝癌的病人外，还有一部分患者直接跳过了肝硬化这一步，发展为肝癌。
当乙肝病*在肝脏内大量复制增殖时，相应的，机体的免疫机制也会着手清除病*，这便产生了炎症反应和肝细胞的损伤。肝细胞的不断受损、再生既是肝硬化的发病基础，也是肝癌的发病基础。在此病理演变过程中，新生的肝细胞基因组发生突变，转化为癌细胞，继而发展为肝癌。
另有一种情况是肝细胞在不断受损、修复的过程中，原有的肝脏结构改变，形成不具有正常肝功能的肝脏结节。肝脏结节与肝硬化有着本质区别，且恶变倾向更高，若不加以干预便有可能发展为肝癌。
另有一种理论认为，乙肝到原发性肝癌的转变是乙肝病*中的HBx基因发挥了作用，该基因与抑癌基因和原癌基因产生交互，致使抑癌基因失活与原癌基因的激活，诱导肝细胞发生恶变。
这意味着，肝硬化虽然是肝癌的重要病理基础，但仍有少数乙肝患者有不经过肝硬化直接患上肝癌的风险，但这种风险并不算大。如果说乙肝肝硬化患者发生癌变的几率为3%至6%，那乙肝患者直接发生癌变的几率可能就只有0.5%至1%，癌变几率远小于乙肝肝硬化患者。
但即便如此，乙肝患者患上肝癌的风险仍旧远高于健康人群。
乙肝表面抗原阳性者，其患上肝癌风险通常要高出健康人群5至10倍。而在所有的肝癌患者中，有超过三分之一有慢性肝炎史，且多为乙肝。显然，对于乙肝患者来说，如果不积极控制病情，不仅更容易患上肝硬化，患上肝癌的几率也远超普通人。
而作为发病率居第4位、死亡率居第3位的恶性肿瘤，肝癌的危险性相当之高。那么，乙肝患者该如何控制病情，并预防肝癌的发生呢？
乙肝患者如何远离肝癌？
医学杂志《柳叶刀》在年曾发表过一项研究，并根据其建立的数学模型进行估算，得出全球的乙肝病*感染者可能有近3亿，而根据世卫组织的统计数据来看，全球也至少有2.5亿名乙肝病*感染者。
这样的形势并不乐观，但更不容乐观的是，光是我国的乙肝病*感染者就可能超过了万，慢性乙肝患者也有万名以上。
并且，以目前的医疗手段，还无法做到对乙肝病*的彻底清除，只能通过各种方式抑制乙肝病*的复制，起到延缓病情发展的作用。但对于乙肝病人来说，单是通过服药是不够的，还需要做到以下几点。
（1）定期检查
肝癌同许多恶性肿瘤类似，其早期症状通常不明显且不具有典型性。很多肝癌患者在早期往往只会有轻微的乏力、食欲下降、右上腹不适等症状，这些症状不易察觉且与其他消化道疾病相混淆，而当真正出现较为严重的症状时，肝癌往往已是晚期，所以早期的排查十分关键。
对于乙肝患者来说，乙肝两对半几乎是必做的项目，以便及时判断乙肝病*的侵染情况，并制定对应的治疗方案。
肝功能检查也是必做的，但不光是要看两项转氨酶的水平，因为这两项指标主要用于判断肝脏受损情况，由于肝脏的代偿功能，肝癌已经发生但肝功能依旧正常的情况并不少见。
想要判断肝癌的发生，甲胎蛋白是不可忽略的指标，若出现肝区不适等症状，必要时要进行影像学检查或者是病理穿刺，争取在肝癌发生的早期就能及时进行干预。针对有肝癌家族史者，更需要定期检查，因为不管是由肝硬变发展而来的肝癌，还是慢性乙肝直接发展的肝癌，都呈现明显的家族聚集性。
（2）戒烟戒酒
酒精对肝脏的危害毋需多言，酒精中的主要成分乙醇，有90%以上要在肝脏内代谢，在代谢过程中会生成对肝细胞有*害作用的乙醛，这对病情的控制极为不利。而香烟中的胺类成分、重金属成分等有害物质亦对肝细胞有直接*害作用，所以乙肝患者要想远离肝癌，就要和烟酒说拜拜。
（3）合理膳食
脂肪、糖类等能量物质在进行人体后都要经由肝脏分解合成，因此低糖、低脂的饮食对减轻肝脏负担会很有帮助。而在蛋白质的补充上，更推荐富含不饱和脂肪酸的白肉，而非是红肉。此外，针对有霉变倾向的食物，切忌因节俭心理继续食用，其中可能含有*曲霉素。
总结
乙肝、肝硬化与肝癌之间存在着密切联系，其中乙肝是肝硬化的常见病因，肝硬化则是肝癌的重要发病基础。正因如此，也就有了乙肝“三部曲”一说，也即乙肝-肝硬化-肝癌这一病理过程。但事实上，并非所有的乙肝患者都遵循这一病理进程，不是每个乙肝患者都会患肝硬化，也有少部分乙肝患者直接跳过肝硬化患上癌症。
对于乙肝患者来说，切勿过于焦虑，因为只要病情控制得当，病情恶化的概率往往可下降50%甚至更多。
参考文献：
[1]余鹏,蒋维维,马信奎,周雪敏.乙型肝炎后肝硬化患者并发原发性肝癌的危险因素分析.当代医药论丛..18.06