麻醉科院感防控管理
XXXXXXXXXX医院麻醉科
二零二二年修订
医院感染管理小组工作制度
医院感染管理小组
组长：科主任
副组长：护士长
成员
感控医师：XXX感控护士：XXX
麻醉科感染监控小组
组长：XXX
质控组员:XXXXXX
感染监测员：XXXXXX
工作目标：
1.负责落实本科室感染管理制度监督检查。
2.感控技术培训及指导。
院感管理小组职责
1.医院感染管理制度并组织实施。
2.监督科室人员严格执行无菌操作技术和消*隔离制度，做好个人防护。
3.督促医务人员严格遵守国家有关医务人员安全防护的相关法律法规。
4.医院感染监测、登记、报告工作，医院感染流行、爆医院感染管理办公室报告。
5.组织科室医务人员及辅助人医院感染知识的培训与考核。
6.督促检查本科室人员执行手卫生制度，并对手卫生依从性进行考核。
7.按照《医疗废弃物管理条例》，对本科室医疗废物进行管理。
院感监测人员管理职责
1.医院感染管理的各项规章制度。
2.负医院感染知识的宣传教育工作。
3.监督、检查手术室消*隔离措施及手术人员的无菌技术操作，对违规或可疑环节及时纠正，采取有效防范措施。
4.每季度对手术间空气、工作人员手、物体表面和消*剂进行监测。
5.负责收集整理、分析监测结果，并将化验报告按时间顺序粘贴在登记本上，凡细菌培养不合格者，应查明原因，采取有效措施，直至培养合格。
6.负责将检测医院感染预防与控制管理办公室。
医院感染预防与控制制度
1.医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医院感染预防与控制技术规范（征求意见稿）》等相关法规、规章制定本制度。
2.手术部的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规范、规章制度、工作流程及人员岗位职责。
3.手术医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB-））的标准。
4.手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在末治愈前不应当参加手术。
5.根据手术类别合理安排相应固定的手术间，接台手术应符合先洁后污的原则。为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则相应的隔离措施，手术医生在手术通知单上注明感染性疾病名称，洁净手术应在污染手术之前做,特殊感染手术必须在负压手术间完成，并设有两名巡回护士完成手术间的内外供应工作，同时必须按特殊感染手术常规处理房间及一切物品，手术后手术间地面和空气必须严密消*。
6.感染手术一律谢绝参观。
7.手术部洗手护士洗手、铺台、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、取放物品应符合无菌操作要求。
8.接送病人的手术推床必须保持清洁，推床上的床罩、被子应一用一更换。
9.取用无菌物品时必须用持物钳，持物钳应与容器配套，采用压力蒸汽灭菌，干式保存，开启后4小时以内使用。小瓶碘酒、酒精等消*液应密闭存放，不得添加，开启后有效期一周。各种无菌包由专人负责定期检查有效期，布类包装的无菌物品有效期7天，一次性医用皱纹纸、纸塑包装、硬质容器包装的无菌物品，有效期6个月。
10.工作人员必须熟悉各种消*液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。无菌物品存放应严格按照《消*技术规范》执行。
11.手术部清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术部应有定期清洁卫生制度，地面、物表每日至少消*一次。
12.洁净手术间每周清洁回风口过滤网一次，每年更换一次。定期检查过滤器，发现污染和堵塞及时更换。每季度对手术部空气、物体表面、消*剂、无菌物品、医护人员的手做一次环境卫生学监测，并保存好监测记录，一年内保证每个手术间轮流做到。
13.手术部工作人员必须按照标准预防措施做好个人防护。
14.所有手术后的医疗废物，必须按照《医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。
15.每年至少一次进行全科医务人员的感控培训，有培训、考核记录。
医院感染管理制度
1.麻醉科在院感办指导下制定本科室院感管理制度。
2.麻醉科必须成立院感管理小组，负责开展科室的院感工作。
3.麻醉科的院感管理实行科主任负责制。
4.麻醉科感染控制小组负责科内院感的监测、报告工作。
5.定期组织院感知识培训与考核。
第二章麻醉科感控相关制度
一、麻醉科消*隔离制度
1.进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣，裤，鞋，帽，进入限制区戴好口鼻罩，手术室衣服不得穿出时外，手术患者入手术室应更换清洁衣裤，并戴好帽子。
2.手术室内必须严格划分限制区，非限制区，半限制区，工作人员，患者，清洁物品，污染物品各行其道。
3.认真落实清洁卫生制度，卫生工具分区使用，手术室每天湿式打扫2次，每周彻底清洁1次，室内随时保持整洁。
4.认真落实参观制度，严格控制手术室内人员密度和流量，凡进入手术室的见习及参观人员，应遵守手术室的参观制度和接受手术室人员的指导，并在指定手术间参观学习。非当班人员不得擅自进入手术室，一切私物不得带入工作区。
5.手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程及无菌原则，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。
6.无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品必须存放在无菌包或无菌容器内。
7.择期手术应该统一安排，无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进行两类手术。有接台手术时先做无菌手术。
8.做好手术间的料理工作，非感染手术器械，用物按清洁、消*或灭菌处理，感染手术及传染病患者手术用过的物品严格按感染手术的要求执行，防止交叉感染。
9.做好每月的消*隔离监控工作，如物品消*灭菌效果监测、环境卫生学监测，结果保留备查。
二、麻醉科控制感染制度
1.布局严格分区，限制区、半限制区、非限制区标志明显。
2.手术间分为无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。隔离手术间靠近手术室入口处。每个手术间限置一张手术台。
3.流动水洗手，开关用非手触式。
4.医务人员必须严格遵守消*隔离制度和无菌操作规程。
5.桌面、床面、地面湿式清洁。严格限制手术室内人员数量与观摩手术人员数量。
6.隔离间术后终末消*。
7.麻醉器具每天清洗消*，接触患者用品一人一用一消*，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。无菌物品、消*后物品干燥存放橱柜内壁保持清洁、干燥。
8.灭菌后物品、空气、物体表面、医务人员手每月监测一次，结果保存备查。
三、外科洗手消*制度
1.穿好洗手衣裤，并把上衣束在裤子里，不外露自己的衣裤。
2.戴好口罩、帽子、头发、口鼻不外露。
3.剪指甲，去饰物。检查手部和前臂有无伤口或感染，严重时不参加手术。
4.清洗双手、前臂及上臂下1/3。
（1）取洗手液2-4ml，按七步洗手法揉搓双手的每一个部位，前臂及上臂下1/3。
（2）一次洗完后，手朝上，肘朝下，用流动水冲洗双手、前臂及上臂下1/3。
如此共计3次，时间共计10分钟，用无菌毛巾彻底檫干双手、前臂及上臂下1/3,擦过肘部的毛巾不可再擦手部。
5.外科手消*，取适量的消*剂均匀涂抹双手、前臂及上臂下1/3，并认真揉搓每个部位，或充分揉搓至消*剂干燥后穿手术衣戴手套。
6.消*后的手、臂、肘部不可接触其他物，如误触他物应视为污染，必须重新洗檫。每次流动水冲洗时应彻底冲洗干净，以免影响灭菌效力。
7.在消*全过程中，手指及肘朝上，消*后的双手应置于胸前位，抬高肘部远离身体，双手应保持在肩以下腰以上腋中线前方无菌范围内，迅速进入手术间，避免污染。
四、参观手术制度
1.手术室严格控制参观人员，一般情况下，每个手术间最多不超过2人，患者亲属、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。
2.参观人员进入手术室前，必须按要求穿好参观衣裤，戴好口罩、帽子、更换室内鞋，待手术准备就绪后方可进入手术间，离开时自觉将衣、帽、鞋放回指定地点。
3.参观手术者需服从手术室工作人员的管理，在指定手术间参观，不得随意走动及串台，严格遵守无菌制度，不得离手术台过近（应在20cm以外）及站的太高（不得超过30cm），以免影响无菌操作及手术进行，如有不服从管理者，手术室有权拒绝其参观并上报医务科。
4.院外人员及本院行*人员到手术室参观，需经医务科批准，并提前通知手术室护士长，由手术室护士长安排，专人陪同方可参观。
第三章医院感染控制
一、患者院内感染的预防
1.设备消*
日常使用的麻醉设备可能暴露于具有潜在感染性的物质。设备与患者皮肤、黏膜、分泌物和血液直接接触后可能污染，而呼吸回路内部与呼吸道分泌物接触后亦可被污染，甚至医务人员接触、手术野液体飞溅溢出、设备操作不当或感染控制技术缺陷均可污染设备。虽然麻醉设备传播的感染很罕见，但若违反适当的感染控制程序，被污染的设备仍可导致患者感染。由于几乎不可能了解何种设备已受污染，故所有使用过的设备均应视为已被污染，对其处理时应采取适当的感染控制技术。
（1）需要灭菌的设备
任何进入无菌体腔或与无菌体表接触的设备均应灭菌，并采取适当感染控制技术以维持其无菌状态。这些设备包括；应用于血管内的针头、穿刺针和导管；区域阻滞针头、穿刺针和导管；相关连接管道、接头和注射器。重复使用的设备在再次使用前应灭菌，并在使用时确认其处于无菌状态，若无菌状态可疑，则不应使用。为避免将病原体引入无菌区域，在操作和使用无菌设备时应采取适当的无菌技术。
（2）需要高水平消*的设备
接触粘膜而不穿透体表的设备应防止污染，但无需消*。这些设备包括；喉镜片；口咽和鼻咽通气道；面罩；呼吸回路及其连接头；人工呼吸囊；食管、鼻和直肠温度传感器。
呼吸回路管道中的冷凝液应定时引流、丢弃。气管内、支气管内导管及其润滑剂、管芯和吸引管应严防污染。重复使用的器械在使用后应尽快将其表面粘附的血液、分泌物冲洗干净，除去污染，之后进行灭菌或高水平消*。对麻醉机内部部件（如气体阀门、压力调节器、流量计和挥发罐）进行常规灭菌或消*并不必要，或者不具可行性。单向阀门和二氧化碳吸收剂贮存罐应定期清洁并消*。清洁和消*麻醉机时应遵从制造商推荐的方法。对麻醉机内部部件进行常规细菌培养监测并无必要。并无足够的临床证据支持对呼吸回路和麻醉通气机常规使用过滤器，但对于肺结核患者，应在患者气道和螺纹管Y型接头之间使用过滤器。麻醉通气机管道和风箱应定期清洁、消*。较之呼吸治疗设备，麻醉通气机传播感染的风险较低，无需在每一次使用后均清洁和消*。有透镜的设备，如纤支镜，其清洁、消*和灭菌过程需要特殊处理，以防损坏。清洁和消*此类此类设备时须遵从制造商提供的方法。由于纤支镜的吸引管道和其他工作管道在使用时可受有机物质污染，因此在使用后应尽快冲洗其内腔，且在消*或灭菌前须彻底清除有机碎屑。对于只接触粘膜的内窥镜，至少应进行高水平消*，而对于进入体腔者则需灭菌。
（3）需要清洁的设备
这些设备包括：无创血压计袖带及其管道；脉搏血氧饱和度探头和线缆；听诊器；超声心动图线缆；皮肤温度探头；头带；血液加温器；麻醉机外表面以及设备推车。水平表面（如麻醉机和设备推车）在使用中更易于受污染，在用于每一患者后均应清洁。经常使用的旋钮（如流量控制开关和挥发罐）也应定期清洁。
（4）一次性设备
不推荐重复使用一次性设备。大多数一次性设备在重复使用前需行灭菌和消*。化学消*或灭菌可能损害一次性设备的完整性进而影响其安全性。重复使用一次性设备时，使用者将承担本来属于制造商的责任。虽然有文献报道重复使用某些一次性医疗设备是安全的，但在临床麻醉方面尚欠缺相关资料支持。重复使用一次性设备的科室应制定质量保证条例以确保一次性设备得到可靠的消*、灭菌，且消*、灭菌不会损害其功能完整性。
二、药物污染预防
对于非口服药物，需行安全处理，以防止在接受麻醉和镇静的患者造成院内感染。药物或液体可遭受内源性或外源性的污染，且某些制剂利于微生物的生长。
1.无防腐剂的药物
无防腐剂的安瓿、药瓶和预充型注射器应单次用于单个患者。药瓶在使用前应检查其有无防腐剂，因为某些药瓶为单次剂量制剂。安瓿、药瓶和预充型注射器应在使用时开启。药瓶在使用前应凭借无菌技术如使用酒精拭子或适当的消*剂消*其橡胶隔片。开启玻璃安瓿前应以酒精拭子消*其颈部并待其自然干燥。应以无菌针头和注射器抽吸安瓿和药瓶内药液。一次性使用的安瓿和药瓶在抽吸药液后应丢弃，预充型注射器在使用后也应丢弃。对于一次性使用的安瓿、药瓶和预充型注射器内的药液，其仅设计用于单个患者，因而并不含有见于多次剂量药瓶的抑菌剂或防腐剂。已开启并部分使用的安瓿，其内药物可能受来自未消*部分玻璃的细菌或其他微生物污染，空气中的污染物、无菌技术失当也可造成污染。橡胶隔片失效可造成药瓶污染。
2.注射器使用
注射器属灭菌、单个患者使用器械。即使更换针头，一支注射器内的药物也不可用于多个患者。注射器及针头一旦用于一例患者或与其静脉输液通道连接，即应视为已受污染，仅可用于该例患者。麻醉结束后，使用过的注射器及其针头应立即丢弃于专用的锐器处置容器内。未使用的注射器、针头以及相关物品应贮存于清洁场所，以防止被已使用过的注射器和设备污染。
注射器用于静脉、肌肉或皮下给药时可被血源传播性病原体污染。静脉给药管道在采取血样和输血时可因回流而受污染。即使管道中无肉眼可见血迹，其中仍可能存在感染性的血源传播性病原体。注射器、注射器栓及其内容物可因直接接触或空气传播而受污染。注射器及注射器栓的开放端口中的液体中可能含有污染物，在数次抽送注射器栓后容易污染注射器内容物。多次注射也增加污染几率。重复使用注射器和针头将后续患者暴露于交叉感染风险之下，若出现针头误伤，医务人员亦可被感染。一些医务人员习惯于将多种药物混合于一支注射器内，同时给药。如此实施时，应遵从无菌原则，且混合使用的多种药物应具有化学和物理相容性。虽然在某些场合此种做法可以接受，但因操作步骤增多，污染可能性也相应增大。
3.药物有效期
药物抽吸时间应尽量接近使用时间。抽吸于注射器内的药物应在24h内丢弃，此为首要原则，除医院药剂科确认可继续使用。药物24小时使用期限的一个例外是脂肪乳剂（如丙泊酚）。在麻醉结束时，或在安瓿、药瓶或预充型注射器开启6h内，注射器、贮存器或给药管道中的剩余丙泊酚必须丢弃。静脉管道应每隔6h冲洗一次，麻醉结束后应丢弃剩余药液。丙泊酚注射器上应标注安瓿、药瓶或预充型注射器开启的日期和时间。当丙泊酚直接从药瓶内以静脉滴注方式用于患者的镇静时，应在输液针头进入药瓶后12h内丢弃剩余药液。总之，任何一种封装方式的丙泊酚都只能用于单个患者。有几个因素会影响药物的稳定性和无菌状态，包括有无抑菌剂或防腐剂、混合使用时的溶液、用药过程中的污染可能性、是否严格遵从无菌原则、贮存环境和复合物的稳定性。尽量在使用前抽吸药物可最大限度减低细菌生长和内*素形成的风险。
4.多次剂量药瓶
若持续遵从无菌原则，则多次剂量药瓶可持续使用，直至制造商标注的有效期。若可疑或已知有污染，或无菌状态存疑，则应丢弃药瓶。任何一次以输液针头插入多次剂量药瓶前，均应按无菌原则操作，包括以酒精拭子消*橡胶隔片，并使用无菌注射器和针头。
5.输液的使用
所有输液和给药装置（包括静脉管道和连接头）均仅可用于单个患者。一次性压力传感器及其管道、其他接触血管系统或其他无菌体液的物品也在此列。准备静脉输液和给药装置时应遵从无菌原则，并尽量减少针头插入管道的次数。使用前须检查液体容器有无浑浊、漏液、破裂以及生产商标示的过期日期。
外周静脉给药时应使用单次剂量封装的药瓶。对三通开关、注药开口等通向无菌液体的开口应遵从无菌原则维持其于无菌状态。三通开关不应沾染血迹，且在不使用时其上须以无菌盖帽或注射器保护。静脉注药口在给药前须行适当消*。接触血管系统和其他身体无菌部位的物品应灭菌。
6.非注射药物
非注射药物，如表面麻醉用油膏制剂或喷雾制剂，通常为多次剂量封装，在使用时应注意防止交叉污染。若可疑或已知有污染则应丢弃。在使用这些非注射药物时，若不遵从必要的无菌原则，则其可被污染，污染途径可能为空气传播或直接接触血液、体液、组织或被污染的物品。因此，单次剂量封装优于多次剂量封装者。
三、防止动静脉导管置管和维护过程中发生感染
为减少导管相关感染，须注意以下几个方面;
1.洗手
触摸检查穿刺部位、置管、更换导管和使用敷料前应洗手。坚持洗手和无菌操作是预防导管相关感染的重要措施。
2.皮肤准备
置管前应以适当的抗菌剂消*。
3.导管选择
导管相关感染发生率较高时，可选择抑菌剂浸泡的导管。
4.穿刺部位选择
在选择穿刺部位和置管径路（锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉）时，应结合具体患者的具体情况和手术情况考虑。较之颈内静脉和股静脉，经锁骨下静脉置管者，其感染发生率较低，但经颈内静脉置管者，其他并发症如气胸的发生率低于经锁骨下静脉置管者。因此，在选择穿刺部位时，应综合考虑。
5.置管时的无菌保护
置管时应穿无菌手术衣，戴无菌手套和口罩，铺无菌大孔巾。
6.置管部位护理
使用无菌纱布或透明敷贴覆盖穿刺部位。菌纱布和透明敷贴允许水分透过、逸出，有利于减少皮肤细菌定植和导管相关感染。
7.更换导管
勿常规更换导管。常规更换导管并不能降低导管细菌定植或导管相关的血行播散感染的风险。
8.更换输液系统
输液系统应每间隔72h更换一次。间隔时间小于72h并不能降低感染几率。
9.测压系统
尽可能使用一次性测压装置。由于冲洗液污染、难以对可重复使用换能器灭菌，测压系统易于导致血行播散的院内感染。使用连续冲洗装置和一次性换能器可有效降低感染风险。
麻醉科传染性疾病感染预防
1.一次性耗材：如呼吸管路、面罩、过滤器、镜片等严格按照“一人一用一丢弃”的原则；纤支镜严格按照《软式内镜清洗消*技术规范》进行清洗、消*、干燥、保存，一人一用一消*，保证生物监测合格。
2.麻醉机内部回路消*
疫情时期更要严格按照国家卫健委印发的《医疗机构内新型冠状病*感染预防与控制技术指南》要求，手术结束后要对手术室内设备进行有效消*，尤其注意麻醉机内呼吸回路的消*。国家卫生健康委员会办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知中指出：有条件者应装备麻醉机回路等器械的消*设备。
（1）麻醉机一般采用的消*方案：
方案一：化学消*液浸泡，需专业人员拆卸，有残留，耗时长；
方案二：环氧乙烷消*法，需专业人员拆卸，成本高，耗时长，易残留；
方案三：压力蒸汽灭菌法，需专业人员拆卸，成本高，耗时长，压力蒸汽灭菌℃，6分钟。
内部回路多次拆卸消*会影响麻醉机的气密性，对设备的精确性有影响，可能对设备造成不同程度的损坏，医院对设备的维护开支，无法做到随时消*或在时间上满足特殊病例“一例一消*”的要求。
（2）科室采用的麻醉机消*方法：
臭氧消*机：过氧化氢和臭氧导入麻醉机内部管路。
复合醇消*机：采用乙醇+氯己定消*液，等离子雾化作用于内部回路。
对于无传染性疾病患者使用麻醉机后，建议采用复合醇消*机对内呼吸回路进行消*，每7天消*1次；对于空气传播的感染性疾病的手术患者（如开放性/活动性肺结核、麻疹、风疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血热、H7N9型禽流感等）使用麻醉机后，建议采用复合醇消*机对内呼吸回路进行消*，每例消*1次；对于非空气传播的感染性疾病的手术患者（如艾滋病、梅*、肝炎、多重耐药菌感染等）使用麻醉机后，亦建议采用复合醇消*机对内呼吸回路进行消*，每例消*1次。
3.COVID-19麻醉设备的准备与消*
麻醉科应充分准备和消*麻醉设备,避免COVID-19的院内接触传播；对于不可分离麻醉机,麻醉消*剂包括臭氧消*剂(臭氧与过氧化氢混合)和复合酒精消*剂(乙醇与洗必泰混合)；用螺纹管将消*器与麻醉机连接,整个消*过程包括雾化、加湿和解析。进行内呼吸回路消*时应采用内部回路整体消*,具体方法根据厂家说明书要求,由有灭菌资质的单位完成或应用麻醉机消*机。一般情况建议呼吸回路每周消*一次。
中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会“麻醉机内呼吸回路消*及灭菌”工作组推荐以下疾病需对麻醉机内呼吸回路消*。
经呼吸道传播:肺结核、麻疹、风疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血热、H7N禽流感、COVID-19等。建议给呼吸道疾病麻醉病人使用一次性细菌过滤器。一个过滤器位于患者侧,两个过滤器放置在机器侧的吸气和呼气端口上,以此延长拆洗消*内呼吸回路的间隔时间。
非呼吸道传播:艾滋病、梅*、肝炎、多重耐药菌感染等。
建议采用复合醇消*机对内呼吸回路进行消*,一人一消*。没有消*机时,建议拆卸消*或灭菌。
4.感染患者的麻醉
（1）感染患者麻醉的注意事项
麻醉方式选择：气管插管全身麻醉；麻醉设备、药品、用物一人一用，气道管理一次性用物，如可视喉镜片，螺纹管、面罩等用后即弃；所有医疗急救人员均为潜在感染者，患者血液、体液、分泌物、排泄物均具传染性，必须进行隔离。麻醉科医护人员必须防止经血和非经血感染传播途径；应谨慎处理回收麻醉操作中的锐器，防止刺伤，一旦出现应立即启动医源性职业暴露处理流程。
（2）感染患者的麻醉实施
麻醉诱导：面罩吸入%纯氧进行预充氧；麻醉快速诱导，充分肌松后进行气管插管；阿片类药物慎用，使用时可最后注射，避免呛咳；应用可视化插管设备，远距离操作完成；插管后所有一次性用物弃入指定位置，规范处理。
麻醉维持：新冠状病*肺炎患者呼吸功能受损，重症可能合并休克等，更需要精细的麻醉管理；机械通气采取肺保护性通气策略：小潮气量4~8mL/kg，低平台压30mmH2O，长时间手术定期进行肺复张；
及时复查动脉血气，