血管加压药依赖性分布性休克的最佳治疗 [复制链接]

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火凤凰翻译组出品

郭秦乐西安医院重症医学科

摘要

背景：分布性休克基本机制是由于血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注。脓*性休克是最常见的分布性休克。在休克状态下，低血压的持续时间与预后不良结果有很大关联，因此，恢复足够灌注压力的治疗起始速度对于提高存活率尤为重要。

内容涉及：本综述介绍了与血管加压药物依赖性分布性休克的治疗相关的文献概述，尤其是动脉压力与器官灌注和器官功能之间的关系，本文介绍试图确定最佳的血压水平的相关研究，结果最终证明难以确定，因其会随着患者个体差异，包括年龄、慢性高血压病史等因素而变化。但对于大多数患者来说，初始目标平均动脉压（MAP）为65-70mmHg可能是足够的。此综述讨论的内容还包括增加的MAP对微循环的影响。

专家评述：微循环监测也许是评估这些患者个体化的最佳方式，但目前仍在实验阶段。在此期间，重复测量血乳酸水平和静脉血氧饱和度，结合血液动力学变化和临床表现，可以对治疗反应和组织灌注提供足够的指示。

关键词：脓*症，血管舒张，全身血管阻力，血管收缩，血管活性药物，氧输送，细胞代谢。

1.前言

循环性休克是一种细胞氧需求无法满足的状态，是急性循环衰竭的临床表现，在循环休克的四种机制中（低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克以及分布性休克），只有分布性休克是以血管阻力降低为特征的，脓*性休克是分布性休克的最常见形式，此外，其他原因包括过敏反应和胰腺炎。分布异常的标志是由于各种介质的释放而造成的外周血管阻力的变化，然而但这并不意味着心脏功能是正常的，事实上，参与了外周血流分布不均的细胞因子以及二级介质同样也参与了具有脓*症或其他例如过敏或胰腺炎相关的以分布异常为特征的休克心肌抑制的过程。

在所有形式的休克中，复苏的目的是恢复足够的器官灌注，即优化氧需和氧供之间的关系，从而试图防治器官衰竭，只有在组织灌注压恢复时，这样的目标才有望达成，所以，这也是此篇综述的主要主题。

2.生理学背景：动脉压和器官灌注的关系

在正常生理情况下，血液能够在各种器官大范围中保持恒定流动，这个原则即为血流的自动调节（图1）。严重低血压与当平均动脉压（MAP）低于血流自动调节的最小水平时器官血流量减少导致的器官衰竭。关于最佳血压水平存在着显著的个体差异。已经确定，既往高血压患者的血流-压力曲线较正常人向右移位，故在血压正常患者中可以接受的MAP值在既往高血压病史的患者中可能是不足的。

动脉硬化血管不耐受较低的血压。自身调节阈值在不同组织中也不同，以脑和肾脏调节最好。自动调节机制可在脓*性休克中受损。所以即使血压并不是很低时，血压降低可能与组织血流量减少有很大关系。

图1：健康个体、患有慢性高血压的个体和脓*性休克患者的器官血流量和血压之间的关系的示意图。该图显示了在健康个体在血压波动于发范围内时器官血流如果保持恒定。但这种自动调节曲线在患有慢性高血压的患者中右移，并且在脓*症患者中也有一定改变。

3.脓*性休克患者的最佳血压水平

在近期的一篇综述中，Leoneet等确定12项研究评估不同血压目标对脓*性休克结果的影响，包括7项比较研究，2项为随机临床试验，5项为观察性研究。在所有的研究中，随着去甲肾上腺素输注的增加导致MAP增高，因此，很难区分MAP的改变是自身导致的还是去甲肾上腺素的作用下导致的。总的来说，心率不受影响，但最终心输出量增加。MAP的增高大于心输出量的增加，使得全身血管阻力增加。在两项研究中，MAP从65增加到85mmHg，导致胃和肾脏的循环较前比较没有明显差异。在3项观察性研究中，MAP75mmHg与急性肾衰竭的发展相关。在一项研究中，当MAP从65增加到75mmHg时，由叶间肾动脉多普勒测量的肾脏阻力指数降低，尿量增加，但在此基础上血压再升高时，上述指标则无变化。在对名脓*性休克患者的多中心试验的数据的事后分析中，使用较高剂量的去甲肾上腺素维持MAP大于70mmHg与较高死亡率相关。这些与年龄或高血压病史无关。

在大量随机临床试验中，Asfar等人比较了低目标MAP（65-70mmHg）或高目标MAP（80-85mmHg）对名脓*性休克患者的死亡率的影响。同预期相同，去甲肾上腺素的剂量在高目标组高于低目标组，但累积的液体平衡是相似的。两组的28天死亡率皆为35％。在44％的患者中既往有慢性脉高血压，并且在该预定义的亚组中，MAP时80-85mmHg与更好的肾功能相关。在高MAP目标组中新发房颤发生率也较高（6.7％vs.2.8％，P=0.02），这可能是由于高剂量去甲肾上腺素的剂量所致。该研究结果表明，维持目标MAP为65-70mmHg与80-85mmHg与相似的存活率相关，可以通过两方面解释，其一为血压并不重要，我们可以停止