犬猫慢性肾病营养管理下 [复制链接]

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改善营养

磷

饲喂肾病处方粮食可有效延长CKD犬猫的生存期并降低自然发生CKD的犬猫发生尿*症的风险。CKD处方粮中磷占重要角色，CKD患犬减少饮食中磷的摄入可有效减缓疾病进程并延长生存期。高磷血症与CKD患猫的存活率降低有关，研究发现，血清磷每增加1mg/dl（0.32mmol/l），死亡风险增加11.8%。血清磷盐浓度可有效刺激成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）释放，而FGF-23是影响CKD矿物质和骨骼疾病（CKD-MDB）发生的一种磷酰化蛋白。

年国际肾脏兴趣协会治疗指南建议CKD患病犬猫的血浆（或血清）磷酸盐浓度应保持在2.7-4.6mg/dl（0.87-1.49mmol/l），而CKD三期患病犬猫磷酸盐浓度应尽量＜5.0mg/dl（1.62mmol/l），CKD四期患病犬猫磷酸盐浓度应＜6.0mg/dl（1.94mmol/l）。为了降低患病动物血清磷离子浓度，可先通过减少食物中磷离子的摄入控制机体循环磷酸盐的浓度，然后根据患病动物需要在食物中添加口服磷结合剂。表3和4列出了目前可用于犬猫的肾脏处方饮食。

犬粮按磷离子含量由高至低排列，美国饲料控制官员协会（AAFCO）提供了成年犬养护的最低和最高（如果适用）营养要求，以供参考。

*需注意，营养成份约6-12个月变化一次

饮食中不仅磷含量会影响肾脏健康，磷的形式以及钙磷比例也有可能影响肾脏健康。与某些无机来源（如磷酸钠或钾盐）中的磷相比，有机来源（如肉、骨粉、谷物）中的磷生物利用度更低，饲喂这些利用度高的磷酸盐，尤其还伴有饮食中钙含量过少，会导致先前健康的猫出现肾脏损伤。饮食中钙：磷摄入量保持在1.0或更高可以减轻部分损伤。

蛋白质

是否和/或何时限制CKD患病动物（尤其是猫）摄入蛋白质存有争议。在犬猫，已证实饮食中蛋白质的摄入量会影响LBM。在CKD患犬，饮食中蛋白质浓度＞51g/Mcal（＞5.1g/kcal）可更好保持患犬的身体状态。已有证据表明，与BCS＜4的CKD患犬相比，BCS＞4的CKD患犬生存期更长，因此建议给予CKD患病动物高蛋白质的食物可能更可取。

通常根据维持氮平衡确定蛋白质的需求量。该因素与使用LBM维持作为蛋白质充足的标准不同。为维持20只健康猫的氮平衡，每公斤体重（2.1g/kgBW）0.75体重需补充1.5g蛋白，但要维持LBM，则每公斤体重（7.8g/kgBW）0.75需补充5.2g蛋白质。另一个考虑因素是：即使粗蛋白质相似，不同日粮的AA食谱也不同，日粮中添加必需AAs可更好的维持LBM。

一些可以提供较低磷浓度（即，＜1.00-1.35g/Mcal；＜-mg/kcal）和较高蛋白质浓度的日粮，在某些情况下（如，用于患有肾脏发育不良的幼犬为了更好地维持LBM）可能更可取。对于犬猫，可能还有其他不是专门针对肾脏疾病而销售的满足这些营养目标的日粮（表5）。

蛋白尿

有蛋白尿的患病动物不能饲喂高蛋白日粮。在患有肾脏疾病的犬猫中，蛋白尿是肾脏疾病的原发疾病过程，最常见的是肾小球疾病或肾小管间质性肾脏疾病的后遗症。通常，术语PLN仅用于肾小球疾病，大多数临床医生认为尿蛋白：肌酐为2.0或更高时有很重要的临床意义。对于蛋白尿患病犬猫，需要根据是否存在氮质血症决定开始治疗的时间，因为蛋白尿会降低肾脏疾病患病犬猫的存活率，所以很明显，解决蛋白尿至关重要，尽管有关PLN的大多数兽医文献都只涉及到了犬，但猫也可能确诊有严重的蛋白尿。蛋白尿症的治疗依赖于医学和（包括减少蛋白质摄入量在内的）饮食干预。

对PLN患病动物进行营养改良的目的是减少饮食中蛋白质以减少蛋白尿，但又不至于造成LBM丢失。建议有效限制蛋白质摄入的机制是降低肾小球滤过率及减少对剩余肾小球的结构损伤。鉴于商品日粮中蛋白质浓度的巨大差异，患病动物的饮食很大程度上决定了蛋白质减少的程度。获得完整且清楚的饮食史，包括与零食、日粮补充剂和用于药物管理的食物有关的信息至关重要。若确诊为PLN时患病动物的饮食中蛋白质含量很高，则可能没必要将该动物的饮食更换为肾病处方粮，若动物可从高蛋白食物（如鸡胸肉、生皮、磨牙棒）中摄入大量卡路里，则仅可改良高蛋白食物使患病动物充分减少蛋白质的摄入即可。

作者建议根据蛋白尿的严重程度、氮质血症和临床体征，首先将日粮中的总蛋白含量降低25%-50%，通常在限制日粮中蛋白质的摄入后一个月内蛋白尿明显减少。若动物日粮中蛋白质浓度已经低到中度（接近AAFCO关于成年动物维持的最低推荐量），最好先经一段时间的药物管理使蛋白尿减少后再进一步限制日粮中蛋白质的摄入。

饮食中限制摄入优质蛋白质而不导致LBM损失的一种可行方法是计划性补充AA。因为酮酸具有抑制蛋白分解的同时还可刺激蛋白质合成的能力，所以在人的PLN患者中，给予低蛋白饮食同时补充酮酸或必需氨基酸既可以改善蛋白质状态，同时还可将氮负荷降至最低，这种饮食方案即可以改善低白蛋白血症还可以减少蛋白尿。

与健康犬对照组相比，PLN患犬的几种AA浓度降低。肾病蛋白尿患犬口服补充必需AA4-8周后可使血清白蛋白浓度和BW升高，但对尿蛋白：肌酐比值无影响。目前尚不清楚尿蛋白：肌酐比值的降低是否与白蛋白和体重增加一样重要。

钾

血清钾浓度可能由于潜在的肾脏疾病、饮食摄入、酸碱异常、胃肠道并发症或药物治疗而异常。据报道，CKD患猫中有20%-30%会发生低钾血症。低钾血症可能导致肌肉无力、多尿、烦渴和便秘。目前，肾病处方粮中钾的种类繁多（见表3和4）。因此，若患病动物有低钾血症，可提供更高的含钾日粮或口服葡萄糖酸钾或柠檬酸钾补充钾离子。

CKD患犬可能会出现低钾或高钾血症。影响RAAS系统的药物（如血管紧张素转换抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂）可能会导致高钾血症，因此可能需要调整剂量，此外饮食中钾摄入量可能超过肾脏的排泄能力，此时，可选择低钾饮食缓解高钾血症，若饲喂商业日粮无效，则可考虑家庭自制少钾日粮。应排除假性高钾血症（如血小板增多症）以防影响治疗建议。

钠

饮食中限制钠离子的摄入对CKD患病犬猫的作用存有争议。在人和实验犬模型研究中表明钠离子摄入量增高会加重高血压、肾*性和蛋白尿的严重程度。在一项6只肾功能不全患猫的研究中，饲喂高钠饮食（2.9g/Mcal；mg/Kcal）会使血清肌酐、尿素氮和磷明显升高，但未发现对血压有影响，鉴于这些发现，通常建议避免CKD患病犬猫摄入高钠日粮。相反在其他较大的长期研究中，未发现高钠饮食（2.9-3.1g/Mcal；-mg/Kcal）对猫的肾功能有不利影响。

代谢性酸中*

代谢性酸中*是CKD常见的并发症。在人，代谢性酸中*会降低肾小球滤过率，引起肌肉丢失同时还伴有肌肉蛋白质合成减少。在猫，直至CKD晚期才可能见到明显的代谢性酸中*，且仅有极少数据可证明在肾功能恶化之前就出现了代谢性酸中*。然而，许多CKD患病动物很有可能会出现血液pH可能正常却表现有骨骼异常，因为日粮中酸负荷增加会导致骨骼钙离子丢失。在CKD患病犬猫中，可能由于代谢性酸中*和与CKD-MBD有关的其他激素紊乱存在复杂关系（如甲亢，FGF-23升高）导致骨骼质量受影响。肾病处方粮通常使用碱化剂（如柠檬酸钾）强化，对于发生代谢性酸中*的动物，可以考虑使用额外的柠檬酸钾或碳酸氢钠进行治疗。

维生素D

CKD患病犬猫常会发现维生素D代谢紊乱。与健康犬相比，患有CKD和无氮质血症PLN的犬血清25-羟基维生素D（25D）和1，25-二羟基维生素D（1，D；骨化三醇）的浓度通常更低，这些代谢物随着国际肾脏兴趣协会阶段的增加而减少。与健康猫相比，CKD患猫骨化三醇更低，而终末期CKD患猫的血钙浓度明显低于患有代偿性疾病的猫。维生素D代谢紊乱可能影响CKD-MBD的发展（图2）。

图2维生素D代谢的全面概述，从饮食摄入开始，通过肝和肾的转化进展。同时注意磷酸盐(Pi)、钙离子(Ca21)、FGF-23、Klotho和甲状旁腺激素(PTH)的影响。CYP,细胞色素P。

钙

CKD患病犬猫可能会出现钙稳态紊乱。钙磷产品超过60-70mg2/dL时存在软组织钙化风险。钙磷产物的增加与CKD患犬的存活率降低有关。CKD患猫经常出现高钙血症，有些猫可能同时患有CKD和特发性高钙血症，但CKD患猫可通过其他病理生理机制发展为高钙血症。饲喂低磷饮食也可能导致高钙血症，随后可通过饲喂高磷饮食并控制饮食中钙磷比例控制高钙血症。已经提出其他几种营养策略解决猫的高钙血症（如增加纤维、减少饮食中钙离子摄入量以及限制维生素A和D的摄入）。但仍需更多研究来了解CKD高钙血症的病理生理和治疗。

Ω-3脂肪酸和补充剂

许多宠物主人希望为CKD患病宠物提供额外的膳食补充剂和营养品。一项研究中，有38%的宠物主人对CKD患猫补充了维生素矿物质或其他补品。

因为Ω-3脂肪酸有抗炎特性，所以作者建议EPA和DHA与Ω-3脂肪酸同时补充。在实验模型中，补充EPA/DHA可减少蛋白尿，但这一发现尚未在自然发生的疾病中得到明确证明。尽管尚未确定对肾脏疾病动物的EPA/DHA的最佳剂量，但对犬一般剂量建议包括50-75mg/kg或最高mgEPA或DHA/kg（BW）0.75。许多兽用日粮中都添加了EPA/DHA，应根据宠物的摄入量（即每天摄入的每KcalEPA/DHA）来确定所提供的数量，然后可以确定是否增加总剂量。

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并发症患病动物和家庭自制粮

为患有并发症的犬猫选择适当的饮食可能会很困难，因为每个患病动物的需求都是独特的。必须确定营养管理目标并确定其优先次序，以取得最有利于患者总体健康和生活质量的结果。例如，对于相对轻度CKD和慢性复发性胰腺炎患犬，可能优先考虑饲喂磷含量中等的低脂饮食（例如，2.0g/Mcal；mg/kcal）；对于同时患有CKD和炎症性肠病的猫，建议饲喂磷含量低至中等的抗原饮食。即使有合适的商业饮食，宠物主人也可以选择为宠物饲喂自制的饮食。

研究表明，宠物主人会在网上或书籍中找到的大多数食谱，包括为CKD患病动物设计的食谱，都无法提供完整且均衡的营养。因此，对于喜欢饲喂家庭自制饮食或如果无法确定合适饮食的所有者，应咨询董事会认证的兽医营养师（